徐敏娟

[摘要]目的 比較不同時機(jī)腹主動脈球囊阻斷治療在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2016年3月～2019年3月于贛州市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的106例兇險性前置胎盤并且剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷治療的患者的臨床資料，將術(shù)中胎頭娩出后啟動球囊阻斷者作為研究組，將胎兒娩出后啟動球囊阻斷者作為參照組，每組各53例。觀察并比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率及新生兒1 min Apgar評分。結(jié)果 研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量少于參照組，子宮切除率低于參照組，手術(shù)時間短于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的住院時間短于參照組，下肢血栓形成率及術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒的1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中腹主動脈球囊阻斷時機(jī)的合理掌控可有效減少術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量，降低子宮切除率，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn);腹主動脈球囊;兇險性前置胎盤術(shù);阻斷時機(jī)

[中圖分類號] R714.46? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（b）-0088-04

Application effect comparison of different machine abdominal aortic balloon block in the cesarean section of dangerous placenta previa

XU Min-juan

Department of Obstetrics and Gynecology， Ganzhou People′s Hospital， Jiangxi Province， Ganzhou? ?341000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of different time machine abdominal aortic balloon block in the cesarean section of dangerous placenta previa. Methods The clinical data of 106 cases of dangerous placenta previa who were hospitalized in the Obstetrics department of Ganzhou People′s Hospital from March 2016 to March 2019 and treated with abdominal aortic balloon occlusion during cesarean section were analyzed retrospectively. The patients who started the balloon blocker after the delivery of the fetal head were taken as the study group， and the patients who started the balloon blocker after the delivery of the fetus were taken as the reference group， with 53 cases in each group. The intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion， hysterectomy rate， operation time， hospitalization time， rate of admission to intensive care unit （ICU） and neonatal 1-minute Apgar score were observed and compared between the two groups. Results The amount of intraoperative hemorrhage and blood transfusion in the study group were less than those in the reference group， the hysterectomy rate was lower than that in the reference group， and the operation time was shorter than that in the reference group， with statistical significance （P<0.05）. The hospitalization time in the study group was shorter than that in the reference group， the thrombosis rate of lower extremities and the rate of admission to the intensive care unit after operation in the study group were lower than those in the reference group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the neonatal 1-minute Apgar score between the two groups （P>0.05）. Conclusion Reasonable timing of abdominal aortic balloon occlusion during caesarean section with dangerous placenta previa can effectively reduce the amount of bleeding and blood transfusion during operation， and reduce the rate of hysterectomy， thereby reducing postoperative complications.

[Key words] Cesarean section; Abdominal aortic balloon; Dangerous placenta previa; Timing of occlusion

兇險性前置胎盤首次被Chattpadhyay等[1]提出，其定義為前置胎盤附著于既往剖官產(chǎn)瘢痕處，常常合并胎盤植入。有研究報道，兇險性前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生與剖官產(chǎn)率密切相關(guān)[2]。因產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)的次數(shù)增多，同時也加大了兇險性前置胎盤的發(fā)生率。我國剖宮產(chǎn)率較高，隨著“二孩”政策的放開，兇險性前置胎盤的發(fā)生率將持續(xù)增加。其臨床特征主要表現(xiàn)為：①剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)較大的出血量，控制難度大，出血量大于2000 ml的患者占比高達(dá)60%，死亡率達(dá)7%;②較高的子宮切除率和宮旁組織器官損傷率;③患者全身或局部具有較高的感染率;④新生兒分娩結(jié)局情況不良，比如出現(xiàn)死胎、新生兒窒息、胎兒窘迫等情況[3-4]，造成嚴(yán)重的不良母嬰結(jié)局，是產(chǎn)科危急重癥之一。目前，對兇險性前置胎盤的救治，血管介入技術(shù)日益受到重視，但是目前關(guān)于剖官產(chǎn)術(shù)中腹主動脈球囊阻斷的時機(jī)尚未統(tǒng)一，因此，針對兇險性前置胎盤患者，怎樣在剖宮產(chǎn)術(shù)中對患者子宮切除率及術(shù)中出血量進(jìn)行降低，是臨床上需要高度引起重視的問題。本研究選取我院收治的106例兇險性前置胎盤并且剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷治療的患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，比較剖宮產(chǎn)術(shù)中兩種腹主動脈球囊阻斷時機(jī)對母嬰結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年3月～2019年3月于江西省贛州市人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的106例兇險性前置胎盤并且剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用腹主動脈球囊阻斷治療的患者的臨床資料，將胎頭娩出后啟動球囊阻斷者作為研究組，將胎兒完全娩出斷臍后啟動球囊阻斷者作為參照組。參照組：年齡21～42歲，平均（33.26±4.62）歲;有1次剖宮產(chǎn)史者46例，有2次剖宮產(chǎn)史者7例;妊娠34～38周，平均（35.57±2.24）周。研究組：年齡22～41歲，平均（32.75±4.54）歲;有1次剖宮產(chǎn)史者44例，有2次剖宮產(chǎn)史者9例;妊娠33～37周，平均（35.26±2.21）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均行超聲和MRI檢查，顯示前置胎盤與胎盤植入合并;②患者知曉本次研究，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者;②存在嚴(yán)重貧血及凝血功能障礙者。

1.2方法

兩組均在剖宮產(chǎn)手術(shù)當(dāng)天先將患者送至導(dǎo)管室，由介人科醫(yī)師在局部麻醉下行球囊暫時封堵腹主動脈術(shù)，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，selding技術(shù)穿刺右股動脈，穿刺成功后引入導(dǎo)絲，插入9F導(dǎo)管鞘，引入豬尾巴管至T12～L1椎間隙處手推造影劑明確雙側(cè)腎動脈開口及腹主動脈與髂總動脈開口;撤出豬尾巴管，引入直徑16 mm ATLAS球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（Bard peripheral Vascular，Inc，USA），抽取生理鹽水與對比劑1∶1混合液預(yù)擴(kuò)球囊，將充盈狀態(tài)下的球囊下端置于腹主動脈下方髂總動脈開口處，預(yù)擴(kuò)壓力為3個大氣壓，抽出混合液釋放球囊，將球囊導(dǎo)管體外固定，連接三通預(yù)備充盈球囊，然后送外科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。

研究組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中不急于切開子宮，而是充分分離膀胱與子宮的粘連，合理選擇子宮切口，切開子宮壁，在胎頭娩出后，由介入導(dǎo)管科醫(yī)師立即通過壓力泵以3個大氣壓充盈球囊阻斷腹主動脈主干，間接證實球囊封堵有效指標(biāo)如下：雙足趾血氧逐漸下降，下降至80%，血氧曲張變平直，足背動脈搏動消失，術(shù)野出血明顯減少，同時靜脈推注卡貝縮宮素[輝凌制藥（中國）有限公司，生產(chǎn)批號：H20093500]1支，使宮縮增強(qiáng)。隨即娩出胎兒胎肩、軀體，評估胎盤與子宮壁的關(guān)系，迅速對胎盤進(jìn)行剝離，應(yīng)用胎盤植入組織的楔形切除、采用8字或者連續(xù)縫合子宮下段淺薄處和胎盤剝離面出血點(diǎn)，子宮血管結(jié)扎、子宮捆綁等多種手術(shù)技術(shù)來控制子宮創(chuàng)面出血。腹主動脈血流連續(xù)阻斷時長1/3 h后，對球囊進(jìn)行放松，使血流供應(yīng)得以恢復(fù)，1～2 min后重新阻斷，直到有效控制住術(shù)中出血。之后將腹主動脈球囊放空，對胎盤剝離面進(jìn)行檢查，活動性出血不明顯時再行常規(guī)縫合，在手術(shù)完成后拔除球囊導(dǎo)管及血管鞘，動脈壓迫器壓迫穿刺點(diǎn)止血后送返患者回病房。

參照組患者開腹后立即避開子宮壁血管切開子宮娩胎兒，在胎兒完全娩出斷臍后，再由介入導(dǎo)管科醫(yī)師充盈球囊阻斷腹主動脈主干，剖宮產(chǎn)術(shù)中處理方式與研究組一致。

1.3觀察指標(biāo)及評價指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中用血量、子宮切除率、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率，并對新生兒1 min的Apgar評分進(jìn)行評估。①術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房指征：術(shù)后出現(xiàn)的多器官功能障礙、凝血功能障礙、失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后出血等控制難度較大。②新生兒1 min Apgar評分共10分，分為3個等級，1～3分、4～6分、7～10分，分值越低表示新生兒窒息越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率及手術(shù)時間的比較

研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量少于參照組，子宮切除率低于參照組，手術(shù)時間短于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者下肢血栓形成率、住院時間及術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率的比較

研究組患者的住院時間短于參照組，下肢血栓形成率及術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組新生兒1 min Apgar評分的比較

兩組新生兒的1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，子宮肌層容易被胎盤組織和絨毛組織侵入，尤其是瘢痕愈合情況不良時，常導(dǎo)致前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生[5-6]，即兇險型前置胎盤的發(fā)生。對于該類患者，臨床上進(jìn)行兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)風(fēng)險極大，術(shù)中出血量非常大，并且不易控制，手術(shù)操作常常非常困難，增加了子宮切除率和組織損傷度，對母嬰安全造成的威脅十分嚴(yán)重[7-8]。在臨床中主要將治療的重點(diǎn)放在術(shù)中出血量的控制上。

近年來，隨著介入技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入治療在兇險性前置胎盤治療中的意義也越來越大。在行剖宮產(chǎn)術(shù)前，可在子宮主要供血動脈中置入球囊導(dǎo)管，以對子宮血流進(jìn)行有效阻斷，使患者術(shù)中出血量得到明顯減少[9-10]。有研究顯示，由于子宮側(cè)豐富的支循環(huán)，僅僅對子宮動脈進(jìn)行阻斷，還不能達(dá)到理想的效果[11]。呂艷紅等[12]的研究顯示，暫時性對雙側(cè)髂內(nèi)動脈進(jìn)行阻斷，并不能使兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及手術(shù)時間得到改善。

腹主動脈球囊阻斷術(shù)作為近年來發(fā)展起來的一種介入手術(shù)，在盆腔腫瘤、盆腔骨折中起到的效果十分顯著[13]，近年來逐步在產(chǎn)科前置胎盤的治療中應(yīng)用。王添平等[14]的研究顯示，腹主動脈球囊阻斷術(shù)，可使前置胎盤產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切除率得到明顯降低。胡蓉等[15]的研究顯示，在兇險性前置胎盤伴胎盤植患者中應(yīng)用腹主動脈球囊可顯著減少患者的術(shù)中出血量。張振宇等[16-17]的研究顯示，與髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)相比，腹主動脈球囊阻斷術(shù)的操作更便利，對胎兒造成的輻射低，阻斷范圍較大，可減少患者的術(shù)中出血量。本研究重點(diǎn)探討了腹主動脈球囊阻斷的時機(jī)，研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量少于參照組，子宮切除率低于參照組，手術(shù)時間短于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的住院時間短于參照組，下肢血栓形成率及術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率低于參照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組新生兒的1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，將腹主動脈球囊應(yīng)用于兇險性前置胎盤患者中，術(shù)中胎頭娩出后啟動球囊阻斷，可減少術(shù)中出血量，降低子宮切除風(fēng)險及術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)病房率，同時還能縮短手術(shù)時間和住院時間，臨床效果及安全性較高，值得推廣。

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（收稿日期：2019-07-22? 本文編輯：閆? 佩）