茹麗珂，通信作者：謝 萍

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都610075;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都610075)

經(jīng)行泄瀉臨床表現(xiàn)為女性每逢經(jīng)行之時(shí)出現(xiàn)泄瀉不止，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水等癥狀[1]。女性經(jīng)水來(lái)時(shí)，氣血下注，邪氣本易入侵，如若泄瀉，會(huì)導(dǎo)致身體愈加虛弱，嚴(yán)重影響其身體健康。謝萍教授師承全國(guó)名老中醫(yī)、四川省名老中醫(yī)楊家林教授，在治療月經(jīng)病方面擅長(zhǎng)辨證審因，內(nèi)外合治?，F(xiàn)將謝萍教授應(yīng)用內(nèi)外合治法治療經(jīng)行泄瀉臨床驗(yàn)案1例分享如下。

1 醫(yī)案資料

患者，女，34歲，2016年12月28日初診。主訴：經(jīng)行泄瀉2年余。病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，量中，色紅，質(zhì)可，近兩年無(wú)明顯誘因每于經(jīng)行期間腹瀉，便質(zhì)稀溏，每日3～4次，經(jīng)凈后即止?；颊咭鸦椋w型偏胖，身高157 c m，體重64.5 kg，BMI 26.1，孕1產(chǎn)1(G1P1)，末次月經(jīng)為2016年12月19日，5 d凈，量中，色深紅，唯經(jīng)行伴隨腹瀉，余無(wú)其他伴隨癥狀。平素白帶量中，色白，無(wú)異味，無(wú)陰癢等癥狀?？滔掳Y：精神可，情緒佳，納眠可，晨起口干喜溫飲，平素怕冷，小腹及足脛冰冷尤顯，足心冷最甚，小便調(diào)，平素大便稍溏，日行1次，舌暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：經(jīng)行泄瀉。辨證：脾腎陽(yáng)虛。治療方法如下。①以黃芪桂枝五物湯合右歸丸加減治療。處方：黃芪9 g，芍藥9 g，桂枝9 g，熟地黃18 g，山藥18 g，山茱萸18 g，枸杞子18 g，鹿角膠18 g(烊化兌服)，菟絲子18 g，杜仲18 g，當(dāng)歸15 g，肉桂5 g，生姜3片，大棗4枚，8劑。諸藥以水煎，1日半1劑，每日2次，飯后半小時(shí)溫服。②中藥外用泡手腳方4劑(諸藥取中藥免煎顆粒，共12格)。藥物組成：竹葉柴胡9 g，黃芩片9 g，黨參片15 g，法半夏9 g，炙甘草5 g，桂枝9 g，白芍15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，生姜9 g，大棗9 g。用法：開(kāi)水沖兌，每日1次，每次1格，每日臨臥前溫泡手腳。③配合寒凝血瘀熨燙包熨燙下腹部。藥物組成：丁香、小茴香、花椒各100 g，研細(xì)末后用布包。用法：將藥包置于蒸籠之上，蒸至溫?zé)?，隔熱毛巾敷于小腹部，每?次。經(jīng)期停用。

2017年1月12日二診：患者訴用藥后小腹冰冷較前緩解1/2以上，足脛冷已緩解。自覺(jué)夜間易口干，神可，納眠可，大便質(zhì)黏，稍不成形，小便可。舌質(zhì)淡嫩，邊齒痕，脈濡細(xì)。處方以異功散合壽胎丸去阿膠加減。藥物組成：黨參片30 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，陳皮5 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，酒續(xù)斷15 g，雞血藤18 g，補(bǔ)骨脂9 g，炙甘草5 g，6劑。水煎服，服法同前。同時(shí)外用泡腳方如前。

2017年1月23日三診：末次月經(jīng)2017年1月15日至，5 d凈，量中，色鮮紅，無(wú)血塊，此次經(jīng)行已無(wú)泄瀉?；颊呱砝浒Y狀已去，唯近3 d感冒，惡寒，稍口干喜溫飲，大便質(zhì)稍黏仍不成形，小便調(diào)，舌質(zhì)淡胖，苔薄黃，脈浮緊。予以柴桂各半湯加減。藥物組成：竹葉柴胡9 g，黃芩片9 g，黨參片15 g，法半夏9 g，炙甘草5 g，桂枝9 g，白芍15 g，4劑。先服4 d以祛其邪，服法同前。繼以前方異功散合壽胎丸加減。藥物組成：黨參片30 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，陳皮5 g，菟絲子12 g，桑寄生12 g，酒續(xù)斷12 g，炙甘草5 g，補(bǔ)骨脂9 g，巴戟天9 g，淫羊藿9 g，熟地黃6 g，6劑。后服，服法同前。

2017年2月9日四診：患者服藥后感冒已愈，口干癥狀及怕冷癥狀已緩解，二便已調(diào)，舌質(zhì)淡紅，邊齒痕，苔薄黃，脈滑。此為陰陽(yáng)俱調(diào)，氣血已盛之候。因患者有生育要求，遂佐以中藥助孕，促進(jìn)孕卵著床。藥物組成：菟絲子15 g，桑寄生15 g，酒續(xù)斷15 g，黨參片30 g，麩炒白術(shù)9 g，茯苓9 g，炙甘草5 g，熟地黃12 g，生白芍15 g，當(dāng)歸9 g，山萸肉9 g，4劑。煎服法同前。

2 討論

泄瀉病因?qū)嵲从谄?，脾不健運(yùn)，水不從小腸出，而走于大腸，出現(xiàn)大便溏薄。此外，脾主統(tǒng)血，腎主溫煦，經(jīng)水出于腎。經(jīng)行之際，脾腎氣血下注于沖任胞宮，二臟虛于平素，運(yùn)化失司，體弱之人脾腎虛甚，而致經(jīng)行泄瀉。

中醫(yī)外治法如中藥浴足、熨燙療法等由來(lái)已久，治療月經(jīng)病療效顯著。內(nèi)服與外用合用效果明顯。

謝萍教授認(rèn)為本病多為虛實(shí)夾雜之候，且本案患者體型偏胖，怕冷懶動(dòng)。一診辨為脾腎陽(yáng)虛之證。謝萍教授指出：“體胖之人，陽(yáng)氣不足，脾虛失運(yùn)，水濕停滯，繼而多脂多痰，如油裹面粉，難舍難分?！惫释丁督饏T要略》黃芪桂枝五物湯合景岳右歸丸方加減，兩方相合，旨在溫通血脈，補(bǔ)命門(mén)腎陽(yáng)，填腎精。并配合中藥外用泡腳，溫行經(jīng)脈，助氣血行于四末。方中龍骨、牡蠣補(bǔ)腎助陽(yáng)、固澀收斂;桂枝、生姜溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣;合黨參、白芍養(yǎng)血活血，助血運(yùn)行;另取竹葉柴胡順氣疏肝，升舉陽(yáng)氣;黃芩利濕與半夏共奏祛痰濕通絡(luò)之功效;炙甘草、大棗調(diào)和諸藥，引諸藥歸經(jīng)?；颊咝「蛊洌喾屎?，陽(yáng)氣難以達(dá)胞宮，遂以溫中散寒中藥為末，共為藥包，以水蒸汽蒸透，發(fā)散藥力，敷于下腹，溫行散寒，直達(dá)胞宮。采用免煎顆粒配方熨燙腹部使用方便，有效成分易溶于水，借助水之溫?zé)嶂κ顾幬锿ㄟ^(guò)手足部位的皮膚表層吸收，使藥力滲透于十二經(jīng)脈，循環(huán)于周身，推動(dòng)體內(nèi)氣血陰陽(yáng)調(diào)和。諸藥共用，內(nèi)外同調(diào)，雙管齊下，使陽(yáng)氣足，氣血暢，經(jīng)脈調(diào)。二診陽(yáng)虛癥狀已緩解，仍覺(jué)身冷、口干，患者陽(yáng)虛日久，肥膏阻礙氣血暢通，此時(shí)陽(yáng)虛已不足為患。因其平素月事尚規(guī)律，伺其月事將至，察其證候，知脾腎虛仍為病機(jī)要點(diǎn)。繼續(xù)以外用泡腳中藥方通脈溫經(jīng)，調(diào)整內(nèi)服用藥，遂投異功散合壽胎丸。因患者自訴經(jīng)?？诟?，此次調(diào)整用藥，異功散在補(bǔ)脾氣的同時(shí)，可助津液上達(dá)于口，緩解口干癥狀。壽胎丸中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷為填補(bǔ)腎精之品，去溫燥之阿膠，以防阿膠溫燥礙脾胃，傷津液。兩方相合，脾腎同調(diào)，進(jìn)一步鞏固療效。三診時(shí)患者身冷癥狀已消，經(jīng)行泄瀉癥狀已瘥。唯近3 d風(fēng)寒感冒，遂先治其標(biāo)，用解表藥4劑使其外邪既祛，避免妄用補(bǔ)藥后“賊寇內(nèi)留”加重病情，后仍繼用前法，使療效得固。四診時(shí)患者口干癥狀已緩解，手足已溫，已無(wú)怕冷癥狀，且大便已成形。司外揣內(nèi)，可知其脾陽(yáng)已足，腎精已固，陰陽(yáng)俱調(diào)，氣血已盛，仍以前法補(bǔ)腎調(diào)脾鞏固療效。