鄭藝君，徐 慧

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南250014;2.山東省濟南市中醫(yī)院，山東 濟南250002)

胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者胸悶、胸痛，重者可表現(xiàn)為胸痛持續(xù)不解的真心痛，給患者的健康和生活帶來極大的困擾。徐慧教授臨床工作30余年，對胸痹的中醫(yī)辨證治療有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，受益頗多，現(xiàn)將典型案例介紹如下。

1 病案舉隅

(1)患者，女，76歲，因“胸痛1周余”于2017年11月12日來診?；颊?周來胸痛時作，活動時明顯，伴有輕度胸悶、乏力、汗出，無心慌，納食一般，眠時多夢，大便尚可，小便調(diào)。舌質黯，苔薄白，脈沉澀。既往冠心病病史10余年。查體：心率80次/min，血壓140/80 mm Hg(1 k Pa=7.5 mm Hg)。輔助檢查：心電圖示T波低平。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀證。治則：益氣活血，通脈止痛。方選血府逐瘀湯加減。處方：黨參片30 g，桃仁15 g，紅花15 g，白芍15 g，赤芍15 g，山藥30 g，木香12 g，降香12 g，浮小麥15 g，蓮子心6 g，酸棗仁30 g，五味子10 g，當歸12 g，白術12 g，茯苓12 g，延胡索15 g，蜈蚣1條，僵蠶10 g，6劑，水煎服。二診：胸痛發(fā)作明顯減少，汗出減輕，乏力稍減，近來稍有納食不香，舌脈如前。上方去白芍，加陳皮12 g，砂仁12 g(后下)，6劑，服法同前。

按語：氣為血之帥，血為氣之母。本案患者年事已高，氣血皆虧，胸痛時作，舌質黯，則為血瘀，脈沉、乏力、汗出則為氣虛，氣虛無力推動血行，血瘀無以養(yǎng)氣，則病情漸重。治療時予以黨參、山藥益氣，酸棗仁養(yǎng)血改善睡眠，伍桃仁、赤芍、白芍等活血藥物化瘀止痛;患者冠心病病史多年，久病入絡，予蜈蚣、僵蠶加強化瘀療效。全方共奏益氣活血、通脈止痛之功。

(2)患者，男，60歲，因“胸悶時作2周余”來診?；颊?017年12月2日因家庭矛盾生氣后出現(xiàn)胸悶及心慌，時嘆氣，兩脅時脹痛，納可，眠一般，二便調(diào)。舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。既往有冠心病病史5年余，糖尿病病史10年余。查體：心率98次/min，血壓136/76 mm Hg。輔助檢查：心電圖ST-T改變;空腹血糖7.1 mmol/L。西醫(yī)診斷：冠心病，糖尿病。中醫(yī)診斷：胸痹，氣郁化火證。治則：理氣解郁，疏肝瀉火。方選丹梔逍遙散加減。處方：炒梔子12 g，北柴胡10 g，紅花12 g，郁金12 g，佛手12 g，木香10 g，炒酸棗仁30 g，牡丹皮12 g，降香12 g，僵蠶10 g，共6劑，水煎服。二診：諸癥皆減，舌質淡紅，苔微黃，脈弦。上方繼服6劑，以鞏固療效。

按語：《靈樞·口問》曰：“心者，五臟六腑之大主也。”患者因家庭矛盾而致情緒波動，肝臟疏泄不利影響心脈，故出現(xiàn)胸悶、脅痛、時嘆氣，氣郁化熱而見苔黃、脈弦數(shù)。治療時予以牡丹皮、梔子清熱，柴胡、薄荷疏肝，佛手、木香理氣，郁金行血中之氣。全方共奏疏肝理氣解郁之功。

(3)患者，女，64歲，因“胸痛加重3 d”來診。患者自2018年1月2日以來胸痛時作，發(fā)作時伴有胸悶、心慌、汗出，勞累時加重，平素易咳白痰，體胖，納差，眠可，二便調(diào)。舌胖有齒痕，舌質淡紅，苔白膩，脈沉滑。既往有冠心病病史15年，高血壓病病史5年。查體：心率84次/min，血壓154/80 mm Hg。輔助檢查：心電圖T波倒置。西醫(yī)診斷：冠心病，高血壓病。中醫(yī)診斷：胸痹，痰濁痹阻證。治則：化痰泄?jié)?，通脈止痛。方選三仁湯加減。處方：薏苡仁30 g，苦杏仁12 g，法半夏9 g炒白術10 g，川芎10 g，赤芍12 g，茯苓12 g，酸棗仁30 g，土鱉蟲10 g，6劑，水煎服。二診：服上方平妥，舌質淡紅，齒痕減輕，舌苔仍白膩，脈如前。上方加豆蔻10 g，青蒿15 g，澤瀉15 g，6劑，水煎服。三診：服上方后，舌部齒痕基本消失，舌苔薄白，脈較前有力。加僵蠶10 g，繼服3劑，以鞏固療效。

按語：《醫(yī)方考·脾胃論治》語：“脾土虛弱不能治濕，而濕內(nèi)生。”本案患者體態(tài)肥胖，時有白痰，舌淡胖有齒痕，均為脾虛痰濕之象。痰濁內(nèi)生，壅滯血脈，脈道不利可致胸痛時作。諸濕腫滿，皆屬于脾，治療時當健脾化濕，理氣化痰，以通血脈。予以健脾化濕藥，如白術、薏苡仁、半夏等，配伍土鱉蟲、赤芍等活血化瘀，酸棗仁補養(yǎng)心血。全方心脾氣血均有兼顧，共奏化痰泄?jié)?、通脈止痛之功。

(4)患者，女，69歲，因“胸痛4 d”來診?；颊咦?018年1月12日以來無明顯誘因出現(xiàn)胸部隱隱作痛，活動后加重，自服丹參滴丸，效果不明顯，伴有心慌，汗出、乏力、口干，無胸悶，納一般，眠可，二便調(diào)。舌尖紅，苔薄白，脈沉細。既往冠心病病史20余年。查體：心率68次/min，血壓134/78 mm Hg。輔助檢查：心電圖Ⅱ、Ⅲ、a VF T波倒置。西醫(yī)診斷：冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹，氣陰兩虛證。治則：益氣養(yǎng)陰，通脈止痛。方選生脈散加減。處方：太子參30 g，炒酸棗仁30 g，麥冬15 g，五味子10 g，延胡索15 g，當歸12 g，白芍12 g，生牡蠣15 g(先煎)，蜈蚣1條，枳殼12 g，6劑，水煎服。二診：胸痛明顯減輕，仍口干，舌淡紅，苔薄白，脈沉較前改善。故上方加生地黃12 g，繼服6劑。

按語：《玉機微義·心痛》載：“病久氣血虛損及素勞作羸弱之人患心痛者，皆虛痛也?！北景富颊邭怅巸商?，氣虛則血脈不能暢行，陰虛則津液不能濡養(yǎng)心脈，而致胸痛隱隱、心慌、汗出等癥。治療時用太子參補氣而不易生熱，五味子斂氣，生地黃、麥冬、酸棗仁生津養(yǎng)血，氣虛者多有氣滯，故配枳殼理氣。

2 結語

徐慧教授認為胸痹的治療應當根據(jù)患者本身的身體素質及胸痛的性質、加重因素、舌脈等辨證分析，選用不同的方藥。另外，胸痹多有血瘀之象，治療時應當注意活血化瘀藥的應用。心主神明，心神又可影響心臟的功能，胸痹患者多睡眠不佳，因此要注意養(yǎng)心血，安心神，增強對胸痹的治療效果。