杜發(fā)強(qiáng)

(甘肅醫(yī)學(xué)院，甘肅 平?jīng)?44000)

脊柱結(jié)核性竇道是繼發(fā)于原發(fā)性肺結(jié)核或胃腸道結(jié)核，其結(jié)核分枝桿菌通過血液播散侵入椎骨和周圍組織，導(dǎo)致病灶處積聚大量膿液、死骨、干酪樣壞死組織和結(jié)核性肉芽組織，膿液向體表腐蝕潰破形成的盲端排膿通道。臨床經(jīng)過科學(xué)規(guī)范的抗結(jié)核治療，配合外科清創(chuàng)、引流、抗感染等治療，大多可以痊愈，但有少數(shù)患者病情反復(fù)，纏綿難愈。筆者在臨床上對(duì)30例久不愈合的脊柱結(jié)核竇道患者采用外科清創(chuàng)去腐，竇道外敷麝香，紗布條填塞引流排膿，內(nèi)服抗結(jié)核藥物等治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

30例反復(fù)、纏綿難愈患者均為2010—2016年甘肅醫(yī)學(xué)院骨科門診患者，其中男14例，女16例;年齡14～16歲者5例，18～20歲者13例，28～30歲者12例;胸椎結(jié)核13例，腰椎結(jié)核17例;病程逾6個(gè)月者3例，1年者14例，2年者13例;竇道8～15 c m;深部膿腫向體表潰破者5例，手術(shù)切開、引流膿腫后切口不愈合者17例，手術(shù)剔除病灶并行骨內(nèi)固定術(shù)后、切口不愈合者13例;竇道膿液培養(yǎng)：金葡菌(+)16例，大腸桿菌(+)14例;X線示椎骨、內(nèi)固定均正常。

2 治療方法

采用外科清創(chuàng)去腐，竇道外敷麝香，紗布條填塞引流排膿，內(nèi)服抗結(jié)核藥物等治療。①用碘伏常規(guī)消毒竇口及其周圍的皮膚，探針探清竇道長(zhǎng)度、走向。②使用連接輸液針頭膠管的注射器吸取H2O2并插入竇道內(nèi)沖洗，刮匙(組織剪)剔除黏附于竇壁的膿液、干酪樣壞死和瘢痕組織，直至暴露新鮮創(chuàng)面且有滲血。③用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗至洗液變清。④用無菌紗布條吸干竇道內(nèi)洗液。⑤將0.2～0.5 g麝香粉納入竇道及其頂部，留置無菌紗布條填塞引流。⑥每日如上法換藥1次，如竇道無新增壞死組織和膿液，不再使用刮匙和H2O2，創(chuàng)面無滲液且結(jié)痂則停止用藥，隔天用碘伏消毒痂面，無菌敷料保護(hù)竇口，至結(jié)痂脫落愈合。同時(shí)配合抗結(jié)核藥物化療。

3 療效觀察

30例患者中，13例治療25 d、13例治療32 d、4例治療35 d后竇道全部二期愈合。X線檢查：椎骨骨質(zhì)形態(tài)正常、膿腫消失、病灶邊緣整齊。隨訪至2017年5月均無復(fù)發(fā)。

4 討論

脊柱結(jié)核性竇道病程進(jìn)展較緩，起始不紅不熱，病久化熱，蘊(yùn)蒸成膿，潰破成漏，屬中醫(yī)“漏管”的范疇，以外治為主。此病多由稟體素虛，癆蟲乘虛入侵，氣血瘀滯、邪瘀互結(jié)化熱，蘊(yùn)蒸肌肉筋骨成膿，毒邪流竄旁處，可見局部硬腫、膿潰肉腐、穿透成漏，因此虛、毒、腐、瘀為竇道局部之病因病機(jī)。故以解毒、去腐、化瘀、引流為結(jié)核性竇道的臨床外治法則。

(1)解毒引流 脊柱及周圍軟組織感染結(jié)核分枝桿菌是形成竇道的主要原因，竇道感染化膿性金黃色葡萄球菌等是加重組織損傷、延緩竇道愈合的重要因素，故抗結(jié)核、抗炎為治療首要任務(wù)。筆者臨床上對(duì)30例久不愈合的脊柱結(jié)核性竇道患者采用外科清創(chuàng)去腐后，H2O2反復(fù)沖洗，竇道內(nèi)納入麝香治療。麝香性芳香走竄，“有殺蟲蠱而去風(fēng)痰”之功。研究表明，麝香酮能抑制大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌[1];麝香中多肽有MP和麝香65，MP有很強(qiáng)的抗炎活性，至少為氫化可的松的40倍，麝香65抗炎活性為氫化可的松的20倍[2]。以上均證實(shí)麝香有顯著的抗炎(解毒)功能，所以外敷麝香對(duì)本組患者的竇道致病菌有積極的治療作用，與抗結(jié)核藥協(xié)同作用，療效倍增。通過引流使膿液、腐肉等異物及時(shí)排出體外，防止毒邪流竄旁處，故換藥時(shí)對(duì)竇口周圍的壞死組織、過度增生的肉芽組織等及時(shí)清除，確保引流通暢，防止關(guān)門留寇，復(fù)發(fā)破潰成漏?！夺t(yī)宗金鑒》載：“凡大毒潰爛，內(nèi)毒未盡……雖即收口，其于旁處，復(fù)生大疽。”竇道的愈合應(yīng)從竇頂由內(nèi)而外、由新生肉芽組織填充，正常愈合的竇道口微凹陷，如果突出則說明余毒未盡，即使結(jié)痂也會(huì)復(fù)發(fā)成漏。

(2)去腐生肌 壞死組織及其他異物妨礙竇道的愈合并易引發(fā)感染。結(jié)核病灶周圍常發(fā)生栓塞性動(dòng)脈炎，造成病灶周圍成為無供血區(qū)，阻礙抗結(jié)核、抗感染藥物進(jìn)入病灶，這就是病灶清除術(shù)的病理學(xué)依據(jù)?！夺t(yī)宗金鑒》亦曰：“腐者，壞肉也。諸書云：腐不去則新肉不生。蓋以腐能浸淫好肉也，當(dāng)速去之?！敝挥袑⒏]道內(nèi)壞死組織等異物清除干凈，藥物才能進(jìn)入病灶，竇周血液循環(huán)通暢，肉芽組織才能正常生長(zhǎng)，亦有利于感染的控制?！夺t(yī)宗必讀》言麝香“蝕潰瘡之膿”[3]，《景岳全書》亦說：“麝香除一切惡瘡、痔漏腫痛，膿水腐肉?！奔又夥篦晗闱跋刃型饪魄鍎?chuàng)(擴(kuò)創(chuàng))、H2O2沖洗竇道，直接快速地去除了膿液、干酪樣壞死組織等異物，比傳統(tǒng)中醫(yī)外科去腐所用之鉛粉、紅粉等更直接快速，且無鉛、汞等毒副作用，又能達(dá)到去腐生肌、生肌防腐的目的。研究顯示，麝香酮能抑制人血管內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡[4]。李寧等[5]研究發(fā)現(xiàn)，麝香可有效促使大鼠顱骨骨缺損區(qū)的愈合，均是麝香生肌作用的體現(xiàn)。

(3)化瘀生肌 本組患者因竇周多種細(xì)菌感染及長(zhǎng)期刺激，病灶周圍纖維化、無供血區(qū)的出現(xiàn)、外科清創(chuàng)損傷竇周毛細(xì)血管，導(dǎo)致病灶局部血液循環(huán)差，組織再生缺乏氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，中醫(yī)辨證屬于血瘀致虛失養(yǎng)。瘀血不祛，新血不生，故竇周筋骨、肌肉失養(yǎng)，竇周久無新肌可生，竇道難斂。口服或靜脈滴注給藥，由于患處血運(yùn)差，藥物難以到達(dá)病灶或難達(dá)到持久有效的血藥濃度，使感染不能有效控制。麝香辛香走竄，有破血化瘀之功?；继幫夥篦晗?，藥效直達(dá)病灶，作用持久地促進(jìn)病灶局部血液循環(huán)，組織再生所需的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)充足，新生肉芽組織才能修復(fù)創(chuàng)面。如骨傷科用于續(xù)筋接骨、化瘀止痛的七厘散和八厘散等均含有麝香。研究證明，麝香甲醇提取物有抑制血小板聚集及抗凝血酶的作用[6]。麝香有促進(jìn)血管重塑和新生的作用，從而促進(jìn)血液循環(huán)，這與麝香活血化瘀生肌的作用一致。