張軍暉，張際青，蔣宇光，張小東

（首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 泌尿外科，北京 100020）

成功建立皮腎通道是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的基礎(chǔ)[1-2]。理想通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)及準(zhǔn)確擴(kuò)張是PCNL成功的關(guān)鍵[1-3]。通道擴(kuò)張是PCNL最基本和最復(fù)雜的過程之一，而確定擴(kuò)張器的深度是擴(kuò)張成功的關(guān)鍵因素[1，4-5]。盡管擴(kuò)張可在放射線、超聲或兩者結(jié)合的引導(dǎo)下進(jìn)行，但是仍不能避免過度擴(kuò)張導(dǎo)致的穿孔、血管損傷或擴(kuò)張不到位導(dǎo)致的通道建立困難，所以改善擴(kuò)張技術(shù)具有現(xiàn)實(shí)的臨床意義[4]。本研究應(yīng)用組合式可視球囊擴(kuò)張導(dǎo)管行PCNL 20例，效果良好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2018年3月本院腎結(jié)石患者20例。其中，男12例，女8例，年齡26～73歲，平均（47.8±12.7）歲。臨床癥狀表現(xiàn)為腰痛10例，肉眼血尿2例，泌尿道感染2例，無(wú)癥狀6例。20例均為單側(cè)腎結(jié)石，左側(cè)12例，右側(cè)8例。單發(fā)結(jié)石13例，其中結(jié)石位于腎上極1例、中部10例，腎下極2例；多發(fā)結(jié)石7例，其中腎盞結(jié)石4例，腎盞合并腎盂結(jié)石3例。術(shù)前4例尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞2或3個(gè)+，尿培養(yǎng)為大腸埃希菌，經(jīng)抗生素治療后尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)為陰性。結(jié)石大小2.0～3.5 cm，平均（2.5±0.4）cm，CT值579～1 247 Hu，平均（978.7±221.6）Hu。體質(zhì)指數(shù)24.3～30.0 kg/m2，平均（26.7±1.4）kg/m2。伴輕度腎積水8例，中度腎積水2例?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重心肺功能及凝血機(jī)制障礙。術(shù)前均行腹平片、腹部非增強(qiáng)CT、靜脈腎盂造影、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等檢查。尿培養(yǎng)陽(yáng)性者抗生素治療2周并尿培養(yǎng)陰性。需要≥2通道者和腎功能不全者予以排除。患者簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法

全麻，截石位。經(jīng)尿道置入Fr5輸尿管導(dǎo)管，放置Fr16尿管并與輸尿管導(dǎo)管固定，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管灌注生理鹽水以擴(kuò)張腎集合系統(tǒng)。改為俯臥位并腰部墊高。目標(biāo)腎盞的確定根據(jù)結(jié)石位置和腎積水程度而定，目的是以最少的出血并最大量去除結(jié)石[6]。超聲引導(dǎo)Fr16穿刺針進(jìn)行穿刺目標(biāo)盞穹隆。退出針芯后見尿液流出針鞘提示皮腎通道建立成功[3]。經(jīng)針鞘置入2根直徑0.035 in的導(dǎo)絲，其中1根作為安全導(dǎo)絲，另1根為工作導(dǎo)絲。退出針鞘并記錄經(jīng)皮至目標(biāo)盞的穿刺深度。Fr10筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道后，沿著工作導(dǎo)絲置入Bard腎造瘺球囊擴(kuò)張導(dǎo)管（直徑8 mm，長(zhǎng)15.0 cm），深度與穿刺深度相同。固定擴(kuò)張導(dǎo)管，退出工作導(dǎo)絲。

球囊擴(kuò)張導(dǎo)管的后端通道連接一個(gè)三通管，經(jīng)過三通管，向擴(kuò)張導(dǎo)管的通道內(nèi)置入光學(xué)分辨率為10 000像素的Fr2.4集成光學(xué)纖維束（武漢佑康科技有限公司）[7]。光學(xué)纖維束的另一端與內(nèi)鏡顯示器和氙光源連接。直視下觀察球囊遠(yuǎn)端與穿刺目標(biāo)盞的關(guān)系，并且可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。若球囊遠(yuǎn)端未完全進(jìn)入目標(biāo)盞，即球囊置入過淺，則繼續(xù)推進(jìn)球囊至合適位置或后退球囊；若置入過深，則直視下后退球囊遠(yuǎn)端至目標(biāo)盞內(nèi)。如果目標(biāo)腎盞空間較小，如充滿結(jié)石，則可尋找結(jié)石與腎盞的空隙，或推動(dòng)結(jié)石以放置球囊遠(yuǎn)端于合適的位置。球囊遠(yuǎn)端放置合適后，20大氣壓擴(kuò)張通道，整個(gè)擴(kuò)張過程中可實(shí)時(shí)觀察球囊遠(yuǎn)端。通道被充分?jǐn)U張30 s后，沿著膨脹的球囊置入工作鞘。工作鞘放置理想后，抽空球囊并去除。置入腎鏡進(jìn)行判斷通道擴(kuò)張是否成功。工作鞘遠(yuǎn)端位于目標(biāo)盞，無(wú)需再次擴(kuò)張等輔助操作定義為擴(kuò)張成功。術(shù)畢均放置Fr6輸尿管支架和Fr14腎造瘺管。術(shù)后1～4 d拔除腎造瘺管，第4周取出輸尿管支架。所有患者均行結(jié)石成分分析。

1.3 觀察目標(biāo)

通道建立時(shí)間：自超聲引導(dǎo)穿刺至置入工作鞘。手術(shù)時(shí)間包括通道建立時(shí)間至放置腎造瘺管完畢。記錄患者人口學(xué)資料、結(jié)石特點(diǎn)和圍手術(shù)期并發(fā)癥等。成功率定義為無(wú)≥4 mm的殘留結(jié)石[8-9]。圍手術(shù)期并發(fā)癥根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí)評(píng)價(jià)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)情況

20例患者均穿刺成功。經(jīng)工作導(dǎo)絲置入皮腎擴(kuò)張球囊。其中14例置入集成光束后發(fā)現(xiàn)球囊位置良好，4例球囊位置過淺，其中2例為球囊的尖端未能全部進(jìn)入腎盞，2例因目標(biāo)盞空隙過小，直視下推開結(jié)石或找到結(jié)石間隙后正確放置球囊，另有2例球囊位置過深，即球囊越過目標(biāo)盞的盞頸進(jìn)入腎盂，后退球囊，使遠(yuǎn)端位于目標(biāo)腎盞內(nèi)。球囊擴(kuò)張均成功。通道建立時(shí)間為5.0～13.5 min，平均（7.2±2.1）min，手術(shù)時(shí)間為30.0～120 min，平均（59.1±21.9）min。建立通道后均可順利碎石，無(wú)明顯出血和中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

2.2 術(shù)后情況和并發(fā)癥

術(shù)后1例發(fā)熱（ClavienⅡ），經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。血尿2例（Clavien Ⅰ），保守治療后癥狀消失。術(shù)后血紅蛋白為112.8～145.6 g/L，平均（128.8±9.0）g/L，術(shù)前118.0～156.0 g/L，平均（134.4±9.4）g/L，術(shù)后下降3.4～10.4 g/L，平均（5.5±1.8）g/L，術(shù)前術(shù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。住院時(shí)間為4～7 d，平均（5.1±0.9）d。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，2例殘留結(jié)石直徑分別為2和5 mm，無(wú)石率為90.00%（18/20），手術(shù)成功率為95.00%。殘留5 mm者為部分鹿角形結(jié)石，經(jīng)體外沖擊波碎石1次排出。隨訪3個(gè)月，2例殘留結(jié)石均排出。術(shù)后3個(gè)月無(wú)石率和成功率均為100.00%。術(shù)后結(jié)石分析結(jié)果：一水草酸鈣結(jié)石8例，尿酸結(jié)石1例，六水磷酸鎂銨結(jié)石3例，磷酸鈣結(jié)石1例，一水草酸鈣和二水草酸鈣混合結(jié)石7例。

3 討論

通道建立和擴(kuò)張是PCNL的最基本步驟[2，10-11]。擴(kuò)張是PCNL最復(fù)雜和最容易出現(xiàn)并發(fā)癥的步驟之一[11-13]。即使成功穿刺，不準(zhǔn)確的擴(kuò)張會(huì)導(dǎo)致過度擴(kuò)張、出血和通道丟失等[4-5]。選擇正確的擴(kuò)張方法，有利于減少出血和穿孔等并發(fā)癥，尤其在完全鹿角形、復(fù)雜型腎結(jié)石中，正確的擴(kuò)張更是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11，13-14]。

目前，通道擴(kuò)張工具主要有Amplatz筋膜擴(kuò)張器、疊套式金屬擴(kuò)張器和球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，最佳擴(kuò)張方法未有定論，球囊擴(kuò)張的主要優(yōu)點(diǎn)為：①放射性擴(kuò)張，避免了擴(kuò)張過程中的腎移位；②減少了逐級(jí)擴(kuò)張器（Amplatz和套疊式金屬擴(kuò)張器）常見的導(dǎo)絲移位、扭曲和假道等風(fēng)險(xiǎn)；③較筋膜擴(kuò)張器和金屬擴(kuò)張器出血更少、所需時(shí)間更短，所以球囊擴(kuò)張法被認(rèn)為是最安全、最有效的方法，通常在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行[3，5，11-13，15]。減少X線暴露，尤其是在兒童中減少，是行PCNL的首要問題[8，10]。盡管國(guó)際放射防護(hù)委員會(huì)（international commission on radiological protection，ICRP）設(shè)定50 mSv放射線暴露量為安全限度，但是FERRANDINO等[16]表明，超過20.00%的成年患者接受PCNL時(shí)，放射線的暴露量超過50 mSv，而DUDLEY等[17]報(bào)道，兒童接受的放射線暴露量更多。雖然球囊擴(kuò)張能夠減少通道建立時(shí)間、減少X線暴露，但仍存在放射性暴露[10-11]。

準(zhǔn)確確定擴(kuò)張器進(jìn)入目標(biāo)腎盞的程度是擴(kuò)張的關(guān)鍵[4]。盡管可根據(jù)穿刺深度置入球囊而不用放射線監(jiān)測(cè)，但容易受腎的移動(dòng)、目標(biāo)盞空間等因素的影響[18]。另外，可通過導(dǎo)絲傳導(dǎo)的觸覺判斷深度，但這需要術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)或感覺，尤其對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)師，準(zhǔn)確判斷球囊進(jìn)入目標(biāo)盞的位置是一個(gè)挑戰(zhàn)，而全程可視下擴(kuò)張則有助于避免擴(kuò)張的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[1，3-4]。因?yàn)槌Ｒ娗蚰遥鏑ook和Bard公司的球囊遠(yuǎn)端為椎體形，椎體的的遠(yuǎn)端還有一長(zhǎng)約1.0 cm的尖部，X線下可確定椎體位于目標(biāo)盞[11]。但對(duì)不明顯積水或小于1.0 cm的目標(biāo)腎盞，可能出現(xiàn)球囊部分未完全進(jìn)入腎盞內(nèi)，從而出現(xiàn)通道不能全程擴(kuò)張的情況[3，9，18]。尤其在不應(yīng)用X線時(shí)確定球囊遠(yuǎn)端位置困難。而應(yīng)用集成纖維光束可以在擴(kuò)張前觀察目標(biāo)腎盞并可調(diào)整球囊遠(yuǎn)端的位置。在擴(kuò)張過程中，能夠始終觀察球囊遠(yuǎn)端位置，達(dá)到X線監(jiān)測(cè)的目的，并更為直觀和容易。同時(shí)，沿著球囊置入工作鞘時(shí)的觸覺反饋更有利于初學(xué)者手眼結(jié)合，可有效避免過度擴(kuò)張或擴(kuò)張過淺[4]。因此，可視球囊擴(kuò)張能夠代替X線實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)球囊遠(yuǎn)端位置，提高PCNL的安全性。本組均成功擴(kuò)張通道，低于既往X線監(jiān)測(cè)下擴(kuò)張失敗率為17.00%的報(bào)道[11]。建立通道時(shí)間為5.0～13.5 min，平均（7.2±2.1）min，手術(shù)時(shí)間30～120 min，平均（59.1±21.9）min，血紅蛋白下降（5.5±1.8）g/L，住院時(shí)間4～7 d，平均（5.1±0.9）d，以上指標(biāo)均與以往的報(bào)道相似[3，10]。本組未有擴(kuò)張過深致腎集合系統(tǒng)穿孔和輸血，而既往報(bào)道的穿孔和輸血率分別為0.85%和3.40%[10]。這可能與樣本量小和可視下準(zhǔn)確擴(kuò)張有關(guān)。

盡管病例數(shù)有限，目前結(jié)果仍提示本法具有一定的可行性和優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)于：①較超聲、X線監(jiān)測(cè)更為直觀和簡(jiǎn)單[3]；②直視擴(kuò)張，安全性大大提高；③直觀易學(xué)，尤其適用于初學(xué)者和經(jīng)驗(yàn)不足者。

本研究的不足在于：本研究為回顧性，病例數(shù)較少。本組20例均由一名PCNL經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成，沒有對(duì)不同術(shù)者和初學(xué)者進(jìn)行觀察，其具體應(yīng)用價(jià)值需進(jìn)一步觀察和確定。另外球囊擴(kuò)張方法的費(fèi)用較高并限制了它的廣泛應(yīng)用[5，11]。

綜上所述，可視球囊擴(kuò)張可全程觀察球囊遠(yuǎn)端位置是否在集合系統(tǒng)內(nèi)，術(shù)者可增強(qiáng)自信并且準(zhǔn)確擴(kuò)張，有助于縮短手術(shù)時(shí)間和減少手術(shù)并發(fā)癥[14]。