周濤龍

（江西省臨川區(qū)第三醫(yī)院骨科，江西 撫州 344100）

踝關(guān)節(jié)骨折是一種經(jīng)常發(fā)生的骨科疾病。內(nèi)踝骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)于青壯年人群。臨床治療關(guān)鍵在于關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，如復(fù)位處置不當(dāng)，則容易形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，極大影響踝關(guān)節(jié)功能，導(dǎo)致患者預(yù)后及生活質(zhì)量降低[1]。內(nèi)踝骨折中斜型內(nèi)踝骨折較多，尤以踝關(guān)節(jié)分型中旋前外旋型損傷為這種骨折相關(guān)，臨床手術(shù)主要是促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)的正常，實(shí)施有效內(nèi)固定，為后續(xù)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。現(xiàn)階段內(nèi)踝骨折臨床采用多種治療方式，如微型鎖定鋼板術(shù)無頭空心螺釘內(nèi)固定等[2]。為分析斜型內(nèi)踝骨折患者行微型鎖定鋼板與無頭空心螺釘治療效果，本研究選取2016年4月至2017年7月本院診治90例斜型內(nèi)踝骨折患者分別采取微型鎖定鋼板與無頭空心螺釘治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2017年7月本院接診90例斜型內(nèi)踝骨折患者為研究對象，通過雙盲法將全部斜型內(nèi)踝骨折患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組年齡17～68歲，平均（44.5±15.5）歲；致傷原因：扭傷25例，運(yùn)動傷10例，交通傷10例；合并傷：雙踝骨折25例，三踝骨折20例；受傷至治療時間7～24 h，平均（18.28±2.03）h。觀察組年齡17～69歲，平均（44.6±14.4）歲；致傷原因：扭傷24例，運(yùn)動傷9例，交通傷12例；合并傷：雙踝骨折24例，三踝骨折21例；受傷至治療時間6～25 h，平均（18.39±1.92）h。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病者；骨質(zhì)疏松者；腎功能障礙者。兩組年齡、致傷原因及合并傷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 順利實(shí)施手術(shù)麻醉，取患者平臥位，杭州億凡醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的氣囊止血帶置于上肢，以常規(guī)方式進(jìn)行消毒。伴有三踝骨折采取后外側(cè)切口外踝、后踝骨折內(nèi)固定術(shù)；伴有外踝骨折，采取外踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。三角韌帶探查，縫閉三角韌帶損傷處。

對照組采取無頭空心螺釘固定內(nèi)踝骨折術(shù)。選取手術(shù)切口，術(shù)中逐一清除清理骨折端血凝塊及軟組織，于CT視野中直視復(fù)位骨折斷端，通過巾鉗臨時固定，將兩枚導(dǎo)針垂直置于骨折線，空心鉆鉆骨折遠(yuǎn)端，將2枚無頭空心螺釘置入其中。觀察組采取微型鋼板固定內(nèi)踝骨折術(shù)。于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切一個口子，圍繞內(nèi)踝尖，由自脛骨內(nèi)側(cè)面為切口起點(diǎn)，于內(nèi)踝下方弧形向足中部彎曲，手術(shù)過程中注重維護(hù)內(nèi)踝前緣伴行的股三角內(nèi)伴股動脈外側(cè)隱神經(jīng)與起于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端大隱靜脈不受損。露出骨折斷端，手術(shù)過程中清理骨折端的血凝塊與軟組織，在CT視野中直視復(fù)位骨折斷端，臨時固定骨科常用克氏針，將微型鋼板放置其中，骨折線遠(yuǎn)端固定2枚以上螺釘。三角韌帶探查，滿意后，縫閉三角韌帶損傷處。按照康復(fù)訓(xùn)練原則，術(shù)后第1天采用抗生素，取平臥位，將患肢腿抬高，足趾屈伸訓(xùn)練；14 d后關(guān)節(jié)主動屈伸訓(xùn)練，56～63 d部分負(fù)重鍛煉，84～105 d完全負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 對比兩組手術(shù)效果，①優(yōu)：90～100分；②良：75～89分；③中：60～74分；④差：＜60分。對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、骨愈合時間。對比兩組踝及后足功能評分，使用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評定兩組踝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況，該量表總分100分，滿分100分，其中，對線10分，疼痛40分，功能50分[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較 觀察組優(yōu)良率86.67%明顯高于對照組64.44%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較[n（%）]Table 1 Comparison of surgical outcomes between two groups[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間均明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間比較（±s）Table 2 Comparison of operation time,hospital stay and fracture healing time between two groups(±s)

表2 兩組手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間比較（±s）Table 2 Comparison of operation time,hospital stay and fracture healing time between two groups(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)45 45手術(shù)時間（min）72.47±9.13 44.53±7.35 15.991 0.000住院時間（d）7.27±1.27 4.53±1.71 8.535 0.000骨折愈合時間（d）124.35±15.63 91.95±10.87 11.416 0.000

2.3 兩組踝及后足功能評分比較 兩組治療前踝及后足功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療后踝及后足功能評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝及后足功能評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of ankle and hind foot function scores between two groups(±s,scores)

表3 兩組踝及后足功能評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of ankle and hind foot function scores between two groups(±s,scores)

治療后67.35±7.85 89.76±4.61 16.513 0.000組別對照組觀察組t值P值例數(shù)45 45治療前29.34±8.00 28.54±8.32 0.465 0.322

3 討論

內(nèi)踝骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)特殊，自身擔(dān)負(fù)重要角色，結(jié)合解剖復(fù)位效果，決定骨折治療結(jié)果，這是現(xiàn)階段手術(shù)復(fù)位比較合理的治療途徑。治療中需要解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，當(dāng)處置不恰當(dāng)，術(shù)后易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，不利踝關(guān)節(jié)功能正常發(fā)揮。在站立及運(yùn)動過程中，踝關(guān)節(jié)承受比自身更重的重量，距骨于踝關(guān)節(jié)中準(zhǔn)確匹配是負(fù)重前提條件，準(zhǔn)確解剖復(fù)位踝部骨折，這對骨折治療結(jié)果影響較大[4]。

Ebraheim等[5]研究中分析了112例內(nèi)踝骨折患者臨床一般資料，以內(nèi)踝骨折線的解剖形狀為依據(jù)，把內(nèi)踝骨折劃分為四種類型，即橫型骨折、垂直型骨折、斜型骨折、混合型骨折，同時認(rèn)為一般踝關(guān)節(jié)Lauge-Hansen分型內(nèi)旋后外旋型和橫型骨折相關(guān)；一般旋后內(nèi)收型和垂直型多相關(guān)；一般旋前外旋型和斜型骨折相關(guān)，但混合型并未給出明確的損傷類型。從研究情況看，距骨向外移動1 mm，脛距關(guān)節(jié)面和地面接觸面積會縮小42%，使得踝關(guān)節(jié)承重關(guān)系發(fā)生很大改變，容易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。所以，當(dāng)前通過手術(shù)治療移位的內(nèi)踝骨折是一種不錯的手段[6]。Ebraheim等[7]研究指出，對以上四種不同類型骨折，采取四種不同的固定方式，即拉力螺釘、張力帶、鋼板及克氏針等，從結(jié)果情況看，拉力螺釘是治療斜型內(nèi)踝骨折比較不錯的手段。

現(xiàn)階段臨床普遍采用克氏針、空心螺釘及鋼板等內(nèi)固定材料，這些材料均能較好地用于治療內(nèi)踝骨折[8]?？招穆葆斴^為堅(jiān)硬，不容易發(fā)生形變，患者負(fù)重不會發(fā)生斷裂情況，具有不錯的固定效果，但使用無頭設(shè)計的空心螺釘由于用作埋頭，較好地保護(hù)折端四周組織，減少并發(fā)癥發(fā)生情況[9]。埋頭設(shè)計的無頭空心螺釘節(jié)省成本，可經(jīng)皮復(fù)位骨折及較少進(jìn)行軟組織剝離。

微型鎖定鋼板可穩(wěn)定牢固進(jìn)行鋼板螺釘固定，滿足人體力學(xué)及需求，短時間固定，快速愈合，以踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，圍繞內(nèi)踝尖，充分扣除骨折斷端，并不存在神經(jīng)界面，手術(shù)區(qū)較為安全，同時查看三角韌帶深層，確保不會出現(xiàn)三角韌帶深層漏診情況[10]。而操作一定要符合AO原則，與空心螺釘手術(shù)相比，操作復(fù)雜，不利節(jié)省治療費(fèi)用，不提倡推廣使用。微型鎖定鋼板操作受到經(jīng)濟(jì)及操作復(fù)雜性的影響，無頭空心螺釘手術(shù)更易在基層醫(yī)院推廣采用。以上兩種方法治療斜型內(nèi)踝骨折，均能可靠固定內(nèi)踝骨折，不會存在明顯并發(fā)癥，短期內(nèi)踝關(guān)節(jié)功能較好。

本研究中，相比對照組，觀察組優(yōu)良率及治療后踝及后足功能評分明顯較高（P＜0.05），手術(shù)時間、住院時間及骨折愈合時間均明顯較短（P＜0.05），但兩組治療前踝及后足功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。證實(shí)，微型鎖定鋼板治療斜型內(nèi)踝骨折比無頭空心螺釘治療更具療效，比較可靠，手術(shù)時間短，出院時間早，愈合快，有助于營造良好的前踝及后足功能。在本次研究中，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法均可獲得良好復(fù)位，近期踝關(guān)節(jié)功能并未存在顯著差異，而隨訪時間不久，后續(xù)療效還需逐步觀察。

綜上所述，微型鎖定鋼板用于斜型內(nèi)踝骨折患者臨床治療中，比無頭空心螺釘治療更具價值，容易操作，節(jié)省成本，值得推廣。