陳壽虎,崔雪峰,楊林江,梁平亮

(山西省晉中市第二人民醫(yī)院,山西 晉中030800)

1 病例資料

患者,男,44歲,2016年6月13日初診。主訴：鼻部、頸部外傷半小時。當日下午患者干活時,不慎被鋼叉刺傷鼻部和頸部,傷后無意識不清,無頭痛頭暈,無惡心嘔吐,無四肢抽搐,無視物模糊及復視等現(xiàn)象,可見右側(cè)鼻旁小傷口、右側(cè)頸部小傷口、右側(cè)鼻腔出血,于我院急診就診。因患者系我科(神經(jīng)外科)同事的朋友,所以首診于我科,考慮患者頭部無不適癥狀,且神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征,遂建議其到耳鼻喉科就診。耳鼻喉科查體：右側(cè)鼻旁0.8cm長傷口,傷口深,走向內(nèi)上方,內(nèi)有煤渣,少量出血；右側(cè)頸部1.0cm長傷口,內(nèi)有煤渣,少量滲血；右眼瞼輕度青紫。處理：清創(chuàng)縫合,抗感染治療。縫合后數(shù)小時右側(cè)鼻腔未再出血。次日,患者出現(xiàn)頭痛并有憋脹感覺,給予頭顱+眼部+鼻竇CT檢查,提示：顱內(nèi)積氣,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦內(nèi)小血腫(胼胝體膝部)；右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折,右側(cè)篩竇積液,雙側(cè)下鼻甲肥大。急請我科會診并轉(zhuǎn)入我科,給予以下處理：①采取半臥位,避免引起顱內(nèi)壓增高的行為,如便秘、劇烈咳嗽、擤鼻涕等。②應(yīng)用脫水劑、抗生素等藥物保守治療。18d后順利出院。

2 討論

該例患者鼻外傷后首診神經(jīng)外科,隨后轉(zhuǎn)入耳鼻喉科,次日因腦血管損傷轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。分析該例患者漏診的原因如下：①顱底骨折未引起足夠重視。患者無典型頭部外傷史,無頭部不適等臨床表現(xiàn)；忽視了右眼瞼輕度青紫的情況；患者鼻旁傷口與鼻腔出血位于同側(cè),且縫合后數(shù)小時右側(cè)鼻腔未再出血,忽視了發(fā)生腦脊液鼻漏的可能性。②存在人情看病,沒有客觀對待疾病。本著節(jié)約的原則,首診時未給予頭顱CT檢查；耳鼻喉科接診后,認為患者無特殊不適,也未及時行相關(guān)輔助檢查。

該病例引發(fā)的思考如下：①應(yīng)加強對逆行性顱底骨折的認識。我科室收治的顱腦外傷患者較多,損傷后腦脊液鼻漏者也不少見,大多為重度顱腦外傷所致。此例患者為單純鼻部外傷,銳器損傷逆向?qū)е虑帮B底骨折,較為罕見。②應(yīng)重視顱底骨折導致腦血管損傷的危害性。骨折片可直接損傷血管；骨折瞬間移位也可撕裂血管；顱底硬膜受牽拉也可損傷血管。此例患者由于經(jīng)濟困難,住院期間一直未給予行計算機體層攝影血管造影(CTA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查,未能進一步明確診斷及出血部位?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生災難性出血現(xiàn)象,但從CT檢查結(jié)果看,鐵叉刺入位置特殊,不排除大腦前動脈或頸內(nèi)動脈的挫傷。③應(yīng)杜絕人情看病。