劉明強1 杜曉燕 邱桂榮2

1.江西中醫(yī)藥大學，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

膽堿能性蕁麻疹是非物理性誘導發(fā)病的，由于皮膚受運動、情緒激動、食辛辣食物后的產(chǎn)熱刺激出現(xiàn)2～3 mm風團，伴瘙癢不適，并往往發(fā)于頭面部[1]。本病好發(fā)于青年患者，現(xiàn)代生活壓力越來越大，青年人在高壓力的生活環(huán)境下容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，受刺激后容易激動。西醫(yī)認為其病理過程可能是當情緒等因素刺激熱調節(jié)中樞和副交感神經(jīng)時，神經(jīng)突觸異常釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿與肥大細胞結合，從而導致肥大細胞脫顆粒釋放組胺，引起毛細血管通透性增加，從而在皮膚表面產(chǎn)生風團，并感瘙癢不適[2]。目前對于膽堿能性蕁麻疹的西醫(yī)治療首選第二代非鎮(zhèn)靜抗組胺藥[3]，用藥時患者的癥狀好轉，但停藥后癥狀容易復發(fā)。

1 病因病機

蕁麻疹在中醫(yī)學中屬于“癮疹”“風疙瘩”或“風疹塊”范疇，《素問》云：“風邪客于肌中則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行之則為癢也”。主要分為風寒證、風熱證、胃腸濕熱、毒熱熾盛、氣血虧虛共五型[4]，但膽堿能性蕁麻疹屬于慢性蕁麻疹中特殊的一型，其主要與情志有關，而中醫(yī)學認為肝主情志、藏血，喜條達，惡抑郁。肝屬木，主生發(fā)，木生風，肝屬風臟，風氣通于肝，肝病可以生風，而癮疹病主要與風邪相關，風性善行數(shù)變，風邪郁阻于肌膚則瘙癢不適?；颊唛L期處于較大壓力的狀態(tài)下，易肝郁而生熱傷陰，再則現(xiàn)代青年人生活習慣不規(guī)律，平時熬夜較多，易傷肝陰，陰虛而生熱，兩者均可導致肝陰虧虛，導致肝陽化風，郁而化熱，化熱傷陰，陰血不足，血虛則風燥，風燥則癢。《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·六節(jié)臟象論》云:“肝者，罷極之本，魂之居也”。肝主情志，只有保持心情舒暢、愉快，疏瀉功能才能得以正常。肝主藏血，調節(jié)全身血液的分布，汗血同源，運動時出汗也是對血的一種耗傷，運動后出汗較多的同時對血也是消耗，血虛則肝不能得到充足的濡養(yǎng)。當人情緒激動時，肝氣升發(fā)太過，陽勝于陰，肝陽化熱傷陰生風，導致血虛風燥，皮膚出現(xiàn)瘙癢不適，患者出現(xiàn)煩熱易燥；肝氣升發(fā)太過則易橫逆犯胃，造成脾胃運化、升降功能失常，氣血則不能正?；?，血不能養(yǎng)肝，肝失所養(yǎng)，形成一個惡性循環(huán)；同時也造成氣虛無法固護衛(wèi)表，外風與內風易搏結于皮膚。

2 主方應用

針對膽堿能性蕁麻疹，邱桂榮主任醫(yī)師以逍遙散為主方。逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方(局方)·卷之九·治婦人諸疾》，由柴胡、當歸、白芍、茯苓、甘草、白術、生姜、薄荷組成，具有疏肝清熱、健脾和營之功效，主要治療肝氣郁結，脾失健運，血不養(yǎng)肝之證。方中柴胡具有疏肝解郁清熱的功效，當歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血柔肝，茯苓、白術健脾利濕，兼加薄荷以清肝郁之熱，煨生姜溫胃和中，顧護胃氣，甘草調和諸藥。諸藥合之共使疏肝清熱，養(yǎng)血柔肝，理氣健脾之用。邱桂榮主任醫(yī)師認為膽堿能性蕁麻疹的治療重在疏肝健脾，濡養(yǎng)肝陰，使肝脾二臟生理功能恢復正常。

3 典型病案

患者劉某，男，19歲，學生。2018年12月10日初診，因全身皮膚起風團伴瘙癢3月余就診。患者自訴3月前運動時全身皮膚瘙癢不適，隨后皮膚出現(xiàn)大小2～3 mm左右的風團，搔抓后皮損增加，呈片狀分布，曾至外院就診，予以左西替利嗪片口服，用藥后癥狀未見明顯改善，故患者來我院就診。患者初起全身皮膚無明顯瘙癢不適，隨著房間溫度增加，情緒變化時，全身皮膚出現(xiàn)瘙癢不適，搔抓后出現(xiàn)風團樣改變，待情緒平穩(wěn)后風團可逐漸自行消退。自訴平時運動時感瘙癢不適，但出汗后癥狀有所緩解，情緒激動時也易發(fā)，未感明顯口干口苦，余無不適，納可寐安，小便可，大便正常，舌淡紅，苔白膩，舌邊有齒痕，脈弦緊。西醫(yī)診斷：膽堿能性蕁麻疹，中醫(yī)診斷：癮疹病,辨證：肝郁脾虛證，治法：疏肝理脾、解表散寒，予以逍遙散加麻黃湯加減。方藥如下：柴胡10 g，法半夏10 g，黨參15 g，甘草6 g，黃芩10 g，煨生姜1片，大棗3枚，麻黃6 g，桂枝12 g，白芍20 g，杏仁10 g，浮萍10 g，路路通20 g。共14劑，水煎服，每日一劑，分2次溫服。

二診(2018年12月24日)，患者訴運動時全身皮膚瘙癢感較前好轉，次數(shù)較前減少，瘙癢程度較前減小，但情緒激動、運動全身燥熱時仍感瘙癢不適，近日感口干，無口苦，小便可，大便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方加葛根30 g清熱解肌，14劑，水煎服，每日一劑，分2次溫服。

三診(2019年1月7日)，患者自訴全身癥狀基本好轉，運動后偶有新發(fā)風團，偶感瘙癢不適，無口干口苦，納可寐安，小便可，大便正常，舌淡紅，苔薄白，脈浮弦。繼續(xù)予以逍遙散加麻黃湯鞏固治療。服用14劑后癥狀基本消退，隨訪2月后未出現(xiàn)復發(fā)。

按語：《內經(jīng)》曰：“邪氣所湊，其氣必虛”，患者學習壓力大，加之熬夜后暗耗肝陰，肝主藏血，則血無所養(yǎng)肝，肝失疏泄，肝郁伐土，脾胃失其健運，氣血生化受到影響，氣虛無法固表，風寒之邪乘虛而入，郁結于肌膚則生風團而感瘙癢不適?；颊呙坑谇橹炯印⑦\動后癥狀復發(fā)加劇，且出汗后瘙癢感好轉，故予以麻黃湯發(fā)汗解表，助其發(fā)汗，使風邪隨汗而出；之后患者出現(xiàn)口干陽明證候，故加葛根30 g以解肌清熱，生津止渴；最后患者口干癥狀好轉，則繼續(xù)服用逍遙散合麻黃湯鞏固治療。逍遙散合麻黃湯可疏肝理脾兼解表發(fā)汗，使肝疏泄功能得以正常，且風邪能隨汗而解。

4 小結

肝失疏泄，影響全身氣機運行，克伐脾土，氣血失和，邱桂榮主任醫(yī)師以逍遙散調暢氣機，使氣血調和，但考慮逍遙散中無祛風除濕之藥物，常加用路路通以祛濕止癢。依據(jù)患者癥狀表現(xiàn)的不同隨證加減，但以調理肝脾為主。若風團色紅，癥狀發(fā)作時感全身煩熱，則使用丹梔逍遙散加減；若患者出現(xiàn)口干，陽明經(jīng)癥候，則使用逍遙散合葛根湯；若出汗后瘙癢癥狀有所緩解者或平時不易出汗者，則解表散寒助其發(fā)汗，合麻黃湯加減；若出現(xiàn)平時容易汗出，則合玉屏風散固表止汗。