崔久英

（連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222100）

糖尿病是由于絕對或相對性的胰島素分泌不足而引起的以高血糖為特征，并由此引起機體代謝紊亂；微小血管和神經(jīng)末梢病變的慢性疾病，雖是慢性過程但呈不可逆性，后果不良，嚴重者發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，循環(huán)衰竭，昏迷以致死亡。麻醉和手術(shù)刺激可促使病情惡化[1]，糖尿病患者發(fā)生外傷后易有感染、出血，急腹癥時易致糖尿病患者原來的并發(fā)癥加重。此類患者手術(shù)特點是病情緊急且危重，而麻醉前準備時間短，甚至沒有時間進行準備。對患者原有的合并癥無法全面了解，對患者存在的代謝紊亂往往很難予以糾正，所以存在很多的不安全因素，麻醉處理不當將發(fā)生嚴重后果，因此總結(jié)糖尿病急診手術(shù)麻醉處理方法有及其重要的意義，經(jīng)過多年的臨床實踐，現(xiàn)將自己的一些體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選自2014年1月至2016年1月糖尿病合并外科急癥患者34例，年齡52～78歲，平均年齡65歲；男28例、女6例，所有病例均有明確的糖尿病史，其中其中3例患Ⅰ型糖尿病，31例Ⅱ型糖尿病，急診手術(shù)中急性膽囊炎4例；消化道穿孔6例；急性化膿性闌尾炎15例；車禍致脾破裂4例；股骨干骨折3例；肱骨骨折2例。34例患者30例平時口服降糖藥物控制血糖，4例患者注射胰島素降糖。術(shù)前查血糖8.6～11.1 mmol/L 28例；＞11.1 mmol/L 6例，尿糖測定為陰性或弱陽性，酮體均為陰性。

1.2 麻醉方法：硬膜外麻醉10例；腰-硬聯(lián)合麻醉14例；全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合8例；臂叢麻醉2例。

1.3 處理經(jīng)過：接手術(shù)通知后，首先訪視患者，權(quán)衡糖尿病癥狀的嚴重性和手術(shù)緊迫性。如病情允許可以等待就積極處理糖尿病問題，抽血檢測血糖、尿糖、酮體，檢查電解質(zhì)及酸中毒情況。如果病情危急不允許等待的手術(shù)，在留下血尿標本后，完成常規(guī)術(shù)前準備后，即可開始麻醉，因糖尿病患者常伴有不同程度的高血壓、冠心病、腦及腎臟的病變，在處理糖尿病的同時，不能忽略對其他器官功能障礙的治療，應重視監(jiān)測血壓、心電圖和全身氧合情況，術(shù)中留置尿管以便監(jiān)測尿糖和酮體。對平日口服降糖藥實施小手術(shù)，能在1 h內(nèi)完成，血糖控制良好的患者，術(shù)中不需要特殊處理，開放靜脈輸液生理鹽水或復方氯化鈉注射液，術(shù)中復查一次血糖、尿糖、尿酮體。對大、中手術(shù)或血糖控制不理想的患者或術(shù)前已用胰島素的患者，術(shù)中除輸復方氯化鈉注射液外，還要建立專門靜脈輸液通道輸注胰島素，手術(shù)時間超過1 h的，每小時復查血糖、尿糖、尿酮體，并做好記錄與手術(shù)前比較，根據(jù)檢驗指標，調(diào)整胰島素的用量，使血糖控制在6～10 mmol/L范圍內(nèi)。

2 結(jié) 果

34例患者手術(shù)順利，術(shù)中血糖控制滿意，尿酮體陰性，無1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮性昏迷及低血糖，無手術(shù)死亡。

3 討 論

3.1 術(shù)前訪視和準備：糖尿病又合并急診手術(shù)的患者，應對患者的病情和分型做出全面評估，了解糖尿病治療情況、并發(fā)癥的控制程度，短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制良好的患者，并不增加麻醉和手術(shù)的危險性，而重要的是糖尿病患者發(fā)生外傷、感染、消化道疾病等可誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，導致代謝紊亂、脫水、電解質(zhì)異常等均可危及患者生命，要認真對待。如患者伴有嚴重的酮癥酸中毒，盡早使用胰島素并補充電解質(zhì)及堿性藥物，以糾正電解質(zhì)紊亂酸堿失衡，待酮體消失、水電解質(zhì)紊亂有所糾正方可手術(shù)為佳。對手術(shù)不容緩者，在手術(shù)的同時，積極糾正酮癥酸中毒。

3.2 麻醉方法的選擇：基本原則為根據(jù)手術(shù)需要，選擇對機體糖代謝干擾最小的麻醉方法和藥物以消弱手術(shù)的應激反應。一般講局麻部位阻滯對機體的干擾較全麻小。下肢、下腹部手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉較為適合，但由于糖尿病患者自主N受損，易致低血壓，平面過廣時容易發(fā)生循環(huán)虛脫，注意加強術(shù)中管理。上腹部中、大手術(shù)全麻與硬膜外麻醉聯(lián)合應用，有利于改善術(shù)中糖耐量減緩血糖增高，可以作為調(diào)控糖尿病患者血糖的良好選擇。總之，不論采用何種麻醉方法，都應在滿足手術(shù)要求的前提下致機體最小損傷。

3.3 血糖控制及并發(fā)癥的防治：手術(shù)麻醉過程中加強血糖的檢測，建議1～2 h檢測不少于1次。一般認為應激反應所致的血糖升高主要原因是分解代謝性激素如兒茶酚胺、胰高血糖素、皮質(zhì)醇等濃度升高所致。外科手術(shù)作為一種應激狀態(tài)，給機體帶來內(nèi)分泌功能紊亂，代謝率增加，葡萄糖耐量降低，從而影響糖尿病患者的代謝狀態(tài)，增加了麻醉和手術(shù)的危險性，血糖高于13.3 mmol/L時術(shù)后并發(fā)癥和病死率明顯增高[2]。低血糖時糖尿病患者術(shù)中最主要危害之一，已麻醉的患者可能不表現(xiàn)出低血糖的癥狀，規(guī)律性監(jiān)測血糖，應在監(jiān)測血糖情況下使用胰島素糾正。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者的急性并發(fā)癥，常見的誘因感染、創(chuàng)傷、胰島素使用不當?shù)仁够颊唧w內(nèi)酮酸過多造成電解質(zhì)平衡紊亂，酸堿平衡失調(diào)危及患者生命，對這類患者盡早使用胰島素，在使用胰島素的同時對這些患者進行補液、補鉀、糾正酸中毒等處理，補液應以復方氯化鈉注射液或生理鹽水為主，嚴重者可在1 h內(nèi)輸入1000 mL左右的液體，但在老年人、冠心病患者、心動過速者輸液速度應減慢，以免體內(nèi)輸液量過量，監(jiān)測時注意監(jiān)測血糖、尿糖、酮體、電解質(zhì)及酸堿狀況，監(jiān)測周期要縮短，以利于及時發(fā)現(xiàn)異常。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷主要是由于術(shù)中過量的輸入葡萄糖溶液，造成血糖極高而酮體無明顯增高的高滲性昏迷，直接危及患者生命，術(shù)中要控制葡萄糖的輸入，對短小手術(shù)和術(shù)前血糖控制良好的患者，術(shù)中可以不輸含糖液體，為滿足安靜狀態(tài)下熱量需要，對成人而言，標準的給糖劑量是每小時5%的葡萄糖100～200 mL[3]。一般以胰島素1 U與2.5～6 g葡萄糖的比例配置混合液輸入，并監(jiān)測血糖，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素與葡萄糖的比例?？傊?，糖尿病患者急診手術(shù)時，應及時做好術(shù)前訪視工作，查看血糖數(shù)據(jù)，對患者的病情做全面評估，選擇適合的麻醉方式，降低應激反應，減輕對患者代謝的影響。正確的使用胰島素、監(jiān)測血糖、尿糖、酮體，及時發(fā)現(xiàn)異常，及時采取防治措施，避免糖尿病引起的急性并發(fā)癥，從而保證了糖尿病患者在手術(shù)中的安全。