束永康

(廣州中醫(yī)藥大學,廣東 廣州510006)

百華苑本期主題:半夏類方的臨床應用與理論探討

專欄主編簡介

黎崇裕,男,江西客家人,九三學社社員,世界中聯(lián)古代經(jīng)典名方臨床研究專業(yè)委員會第1屆理事會理事,中華中醫(yī)藥學會科普骨干,首批珠海科普講師團專家,《中國社區(qū)醫(yī)師》“一源多歧話中藥”專欄作者,《中國民間療法》雜志青年編委,中國中醫(yī)藥出版社社外編輯,珠海市中醫(yī)藥學會理事、廣東省中醫(yī)藥學會兒科專業(yè)委員會委員、廣東省中醫(yī)藥學會嶺南醫(yī)學專業(yè)委員會委員、廣東省中醫(yī)藥學會經(jīng)方臨床研究專業(yè)委員會委員、珠海市中醫(yī)藥學會治未病專業(yè)委員會委員,廣東省名中醫(yī)劉志龍教授學術繼承人。已出版專著《小郎中習醫(yī)手記》《一個青年中醫(yī)之路》,合編《100首經(jīng)方方證要點》。臨證擅用經(jīng)方治療內(nèi)科、兒科、婦科、產(chǎn)后常見病多發(fā)病,現(xiàn)任職于珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院名醫(yī)工作室。個人微信:lichongyu103

王孟英醫(yī)案中運用半夏的經(jīng)方共有111案,其中半夏類經(jīng)方涵蓋小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、半夏瀉心湯、小半夏湯、半夏干姜散、半夏厚樸湯。濕溫病多表現(xiàn)為痰熱證,其病理特點為氣機不疏,津液凝結成痰;提表助其升逆,溫補滯其樞機。王氏善從氣郁、痰凝、升降失常等病機切入治療,調(diào)暢肺胃肝氣機。徐順娟將王氏調(diào)氣機之法總結為祛除邪實,注重滌痰攻下;疏機通絡,重調(diào)肺脾;疏暢氣機,輕清靈動[1]。筆者認為此論頗為恰當。經(jīng)方的類方思維對于研究王氏經(jīng)方醫(yī)案具有重要的指導意義,通過對王氏運用半夏類經(jīng)方醫(yī)案的研究,加深對其運樞機治法的認識。

1 痰熱伏溫,陷胸清化

王氏治莊芝階舍人令愛一案:“陡患氣沖欲厥,脘痛莫當,自服沉香、吳萸等藥,病益劇,而嘔吐發(fā)熱,略有微寒。孟英按脈弦滑且數(shù),苔色滑膩微黃,而渴喜冷飲,便秘溲熱,眠食皆廢。是伏痰內(nèi)盛,肝逆上升,而兼吸受暑熱也。予吳萸水炒黃連、枳實、竹茹、瓜蔞、石膏、旋覆、赭石、知母、半夏、雪羹。服二劑吐止痛減,五劑熱退而解猶不暢,旬日始得豁然,乃去石膏、知母、旋、赭,調(diào)之而愈。”[2] 345

按語:小陷胸湯臨證多用于上焦痰熱證。此案以小陷胸湯、溫膽湯去陳皮、茯苓及旋覆代赭湯去人參、姜、棗、甘草合白虎湯治療脘痛嘔吐、發(fā)熱、舌苔滑膩而黃、脈弦滑數(shù)。若以方證角度看,此案或將使用小柴胡湯合平胃散、三仁湯之類,然王氏卻予以小陷胸湯,足以見得其認為此案伏痰結于心下而致脘痛,由脈弦數(shù)判斷肝逆上升導致嘔吐,故以半夏降逆止嘔,配伍瓜蔞、枳實散痰結;加吳茱萸水炒黃連取左金丸之意,以平肝和胃止嘔;合旋覆代赭湯重鎮(zhèn)化痰降胃逆;其中竹茹伍石膏、半夏、雪羹又有竹葉石膏湯之意,可防余熱未清。伏氣溫病須消導伏邪,王氏認為“伏氣溫病,自里出表,乃先從血分而后達于氣分,故起之初往往舌潤而無苔垢,但查其脈軟而或弦或為數(shù),口未渴而心煩惡熱,即宜投以清解營分之藥”[3]。然而在此案中,王氏運用小陷胸湯清化內(nèi)伏痰熱,竹葉石膏湯透發(fā)余熱,未用血分藥,此又乃治伏氣溫病一法,筆者臨證多從此法。

2 濕盛陽微,痰阻溫化

王氏治鮑繼仲發(fā)冷,喘汗欲絕一案:“忽然發(fā)冷,而喘汗欲厥,速孟英視之。脈沉弦而軟滑帶數(shù),是素患痰飲,必誤服溫補所致也。家人始述:去冬服胡某腎氣湯,頗若相安,至今久不吐痰矣。孟英曰:病在肺,肺氣展布,痰始能行,雖屬久病,與少陰水泛迥殊,辨證不明,何可妄治?初服頗若相安者,方中附、桂剛猛,直往無前,痰亦不得不為之辟易;又得地黃等厚濁下趨之品,回護其跋扈跳梁之性。然暴戾之氣久而必露,柔膩之質,反阻樞機,治節(jié)不伸,二便澀少,痰無出路,愈伏愈多,一朝卒發(fā),遂壅塞于清陽升降之路,是以危險如斯,須知與少陰虛喘,判分霄壤,切勿畏虛妄補。投以薤、蔞、枳、杏、旋、赭、半、菀、茹、蘆根、蛤粉、雪羹之劑而平。繼與肅清肺氣而滌留痰,匝月始愈?！盵2] 342

按語:王氏治發(fā)冷喘汗,以少陰虛喘作為參照,對比痰阻氣機導致的陽不外展,此案屬葉氏“濕盛陽微”之病機,葉天士在《溫熱論》中論述:“吾吳濕邪害人最廣,如面色白者,須要顧其陽氣,濕盛則陽微也。法應清涼,然到十分之六七,即不可過于寒涼,恐成功反棄?！盵4]《金匱要略》亦有病痰飲者,當以“溫藥和之”之論。此案運用瓜蔞薤白半夏湯治療,可見王氏深諳仲景之道,運用溫化的半夏類方治療痰阻喘厥。瓜蔞薤白半夏湯原方治療寒凝胸痹,王氏將其用于喘證,著眼于痰阻胸痹之病機,雖無心痛徹背、背痛徹心之癥,亦可收獲良效。此案以瓜蔞薤白半夏湯與腎氣丸作比較,可知桂附之溫通較為辛烈,與地黃同用偏于溫補,而薤白之溫通可伸展氣機,配伍半夏、瓜蔞可行氣開化痰濁。此外,王氏又善以瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯及半夏瀉心湯調(diào)暢氣機升降,如《歸硯錄》卷四治蔣君寅昉其兄仲卿孝廉夫人脘痛案[2] 450、朱氏婦赤痢案[2] 450、梅溪蔣君寶齋令堂神疲少寐案[2] 452。

王氏善用半夏類經(jīng)方治療各種痰氣閉阻疾病,痰熱內(nèi)伏證常以小陷胸湯化痰清熱,痰阻喘厥證則以瓜蔞薤白半夏湯溫化痰濁。對后世張山雷運用化痰息風法治療中風證屬肝風挾痰上逆者提供了借鑒和參考。研閱王氏醫(yī)案中運用半夏類經(jīng)方以調(diào)暢氣機、化痰開痹為常法,實可感悟“百病多由痰作祟”之真諦。