李健玲

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所高血壓病區(qū)，廣西 南寧 530021）

隨著我國(guó)人口的老齡化及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，疾病譜已經(jīng)發(fā)生了巨大變化，心血管病發(fā)病率有升高趨勢(shì)，而其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，常合并伴發(fā)疾病，缺乏深入研究，疾病發(fā)病率的上升難以有效控制。因此，當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展呈現(xiàn)出基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，學(xué)科融合與再分化，研究深入化和綜合化的趨勢(shì)[1]。近年來(lái)，廣西醫(yī)科大學(xué)構(gòu)建了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的新模式。在這種新模式下，如何能適應(yīng)時(shí)代發(fā)展，培養(yǎng)出既具有嫻熟精湛的醫(yī)療技術(shù)又具備較強(qiáng)科研能力的復(fù)合型心內(nèi)科醫(yī)師，值得我們深入思考。TBL教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，于2002年由美國(guó)Oklahoma大學(xué)的Michaelsen教授創(chuàng)立。以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提倡學(xué)生自主學(xué)習(xí)，著重提高學(xué)生解決問(wèn)題和分析問(wèn)題的能力[2]。TBL教學(xué)模式引入心內(nèi)科專業(yè)型研究生培養(yǎng)中，使教學(xué)-臨床-科研成為一個(gè)真正水乳交融的統(tǒng)一體，是我們?cè)谛滦蝿?shì)下培養(yǎng)創(chuàng)新型和實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才的一個(gè)探索模式。

1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生科研能力現(xiàn)狀與分析

醫(yī)學(xué)實(shí)踐性強(qiáng)，并且醫(yī)學(xué)實(shí)踐具有復(fù)雜性，因此醫(yī)學(xué)教育不僅重視理論基礎(chǔ)教育，同時(shí)更注重醫(yī)學(xué)臨床技能、實(shí)踐能力的培養(yǎng)。專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)是具有較高醫(yī)療技能和水平的臨床醫(yī)師，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際工作能力的培養(yǎng)是側(cè)重點(diǎn)。然而，研究生培養(yǎng)過(guò)程中出現(xiàn)“重臨床、輕科研”的現(xiàn)象將影響到未來(lái)醫(yī)師的綜合素質(zhì)。近年來(lái)，我校實(shí)施“雙軌合一”臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，在讀期間要求完成33個(gè)月的臨床輪轉(zhuǎn)計(jì)劃（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）。在這種新模式下，如何保證專業(yè)學(xué)位研究生的臨床科研能力培養(yǎng)，全面有效提升臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)研究效率，值得思考。臨床型研究生的科研選題應(yīng)該圍繞臨床，以臨床實(shí)踐需求為導(dǎo)向，開(kāi)展以臨床問(wèn)題為直接“出發(fā)點(diǎn)”和“歸宿點(diǎn)”的臨床研究或應(yīng)用基礎(chǔ)研究，而非純基礎(chǔ)研究。這種以臨床實(shí)踐為導(dǎo)向的科研，使“臨床與科研”這種“魚(yú)與熊掌”得以兼顧[3]。我國(guó)教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)在于患者數(shù)量大、病種多樣，并且疑難病癥、罕見(jiàn)病例也不少見(jiàn)，以臨床實(shí)踐需求為導(dǎo)向的科研，是“雙軌合一”模式的專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的雙贏之路。

2 TBL教學(xué)模式應(yīng)用現(xiàn)狀

TBL教學(xué)模式以教學(xué)小組為單位，依據(jù)課前教師確定教學(xué)要點(diǎn)和課外學(xué)習(xí)資料的查找及自學(xué)，分小組進(jìn)行陳述和集體討論，使所學(xué)的知識(shí)鞏固深化，最后進(jìn)行測(cè)試和綜合評(píng)價(jià)，評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容的掌握情況。TBL教學(xué)法既兼顧了PBL教學(xué)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的特色，又體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作優(yōu)勢(shì)，在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、語(yǔ)言表達(dá)、主動(dòng)探索、分析解決問(wèn)題等綜合能力的培養(yǎng)和提高上起到了有效的促進(jìn)作用。TBL教學(xué)模式目前已在歐美地區(qū)多家醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用，其中美國(guó)就有超過(guò)70所的高等院校將TBL教學(xué)模式運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)領(lǐng)域。此外，TBL 的優(yōu)點(diǎn)也漸漸受到國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育重視，國(guó)內(nèi)有多家院校在基礎(chǔ)和臨床課程中開(kāi)始引入或借鑒 TBL教學(xué)模式[4]。TBL 教學(xué)法因?yàn)槠渥陨淼膬?yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)的許多院校也開(kāi)始嘗試應(yīng)用于專業(yè)學(xué)位研究生教育和科研能力的培養(yǎng)。

3 以培養(yǎng)科研能力為核心的TBL教學(xué)模式的設(shè)計(jì)思路

臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步離不開(kāi)科學(xué)研究。臨床科研對(duì)推動(dòng)臨床各學(xué)科發(fā)展，并在提高臨床質(zhì)量上具有重要作用。通過(guò)TBL教學(xué)，有效的訓(xùn)練文獻(xiàn)檢索和閱讀能力，讓心內(nèi)科專業(yè)型研究生盡早的掌握科研選題、科研設(shè)計(jì)、收集資料的方法、數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理等科研知識(shí)與方法，啟發(fā)學(xué)生在臨床發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與科研課題相結(jié)合，為研究生的選題打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，充分發(fā)揮學(xué)生的自主能動(dòng)性和創(chuàng)新思維，有力地解決了研究生階段臨床與科研的矛盾。

對(duì)于專業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)重點(diǎn)不是深入的基礎(chǔ)研究，而是通過(guò)改革教學(xué)方式使學(xué)生在科研活動(dòng)過(guò)程中，培養(yǎng)臨床科研方法、科研創(chuàng)新思維以及解決臨床問(wèn)題的能力。因此在教學(xué)的實(shí)施上應(yīng)“有的放矢”，以科研思路為基點(diǎn)，強(qiáng)化對(duì)臨床機(jī)制的認(rèn)識(shí)，訓(xùn)練嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S，其實(shí)施步驟過(guò)程大致歸納為選題→資料收集及整理→創(chuàng)新性問(wèn)題提出→匯報(bào)與小組討論→教師評(píng)估和總結(jié)→后續(xù)計(jì)劃和反饋。

首先科研選題非常重要，選題應(yīng)和臨床結(jié)合緊密，并且綜合性較強(qiáng)。在TBL 教學(xué)開(kāi)展的初期階段，教師可以根據(jù)心血管相關(guān)領(lǐng)域研究熱點(diǎn)，或臨床工作中遇到的特殊病例、疑難病例和經(jīng)典病例，設(shè)定幾個(gè)研究方向供學(xué)生選擇。學(xué)生利用圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)資源和相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)等多種多樣的途徑查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)而掌握相關(guān)研究領(lǐng)域的前沿，再通過(guò)資料整合、歸納與總結(jié)，提出目前需要解決的科學(xué)問(wèn)題。在文獻(xiàn)查找，特別是文獻(xiàn)閱讀和提出科學(xué)問(wèn)題階段，教師可以以一對(duì)一或者小講課形式給予指導(dǎo)和協(xié)助學(xué)生完成。

匯報(bào)與小組討論可以階段性的進(jìn)行，可以是經(jīng)典文獻(xiàn)的分享、循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取與統(tǒng)計(jì)分析、病例分析與文獻(xiàn)回顧等多種形式，鼓勵(lì)多元化的討論和不確定性的開(kāi)放式問(wèn)題。通過(guò)課題小組的匯報(bào)與討論，發(fā)現(xiàn)臨床工作中的科研創(chuàng)新點(diǎn)，明確臨床研究方向，提出自己的研究方案。最后集體匯報(bào)討論，由指導(dǎo)老師評(píng)估總結(jié)確定研究課題和完善研究方案。在后續(xù)的研究進(jìn)行中定期匯報(bào)進(jìn)展情況和文獻(xiàn)更新的情況，遇到的問(wèn)題及時(shí)調(diào)整研究方案，以保證課題的實(shí)施和結(jié)論的可靠性。

心內(nèi)科有別于其他學(xué)科，病種繁多，疑難危重癥多，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，存在多學(xué)科交叉，不僅要求心內(nèi)科專業(yè)型研究生臨床上具備快速、準(zhǔn)確診斷、處理急危重癥的能力，而且能夠掌握心血管領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，以及相關(guān)領(lǐng)域目前理論上、技術(shù)上的主要突破以及亟待解決的臨床及醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題[5]。通過(guò)TBL教學(xué)模式進(jìn)行心內(nèi)科專業(yè)型研究生科研能力的培養(yǎng)，有助于全面提高學(xué)生解決臨床實(shí)踐問(wèn)題和綜合分析問(wèn)題的能力。

總而言之，以科研能力培養(yǎng)為核心的 TBL教學(xué)模式應(yīng)用于心內(nèi)科專業(yè)型研究生培養(yǎng)，以科研主題為切入點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)通過(guò)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作，加強(qiáng)了心血管內(nèi)科研究生臨床與科研相結(jié)合，以期更好的培養(yǎng)在臨床醫(yī)療上有扎實(shí)的基本功，在科學(xué)研究中有想法有思路的合格的心內(nèi)科專業(yè)人才。