劉吉泉

（大連市友誼醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116001）

鎖骨骨折在成人骨折中的發(fā)生率約占二到五成，是臨床常見的骨折損傷。一般情況下鎖骨中段骨折可通過保守治療達到滿意效果，而對于短縮移位距離＞2 cm或者伴有粉碎的鎖骨骨折僅采用保守治療會加大不愈合及畸形的發(fā)生概率，臨床多選擇手術治療。鎖骨骨折術后依舊存在內固定失敗、骨折不愈合的風險。本文回顧性分析110例鎖骨骨折術后內固定失敗患者的臨床資料，采取適當的手術治療方案，效果較為滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2014年1月至2016年6月接受手術治療的110例鎖骨骨折術后內固定失敗患者。其中男性患者59例，女性患者51例，年齡24～65歲，平均（45.5±5.5）歲。骨折原因包括：車禍受傷、鈍器砍傷、運動損傷、低能量摔傷等。整理患者資料，依據Craig骨折分型為：Ⅰ型88例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。初次手術內固定植入物為螺釘7例，重建板66例，鎖定重建板8例，解剖型鎖定板16例，鉤鋼板7例，克氏針和鋼絲6例。經X線復查，內固定失敗原因為內固定斷裂、發(fā)生骨折移位有81例，肩部負重導致內固定失敗有15例，內固定松動、骨折不愈合患者有14例。內固定失敗時間為初次手術后1～48周，平均（17.2±2.8）周。所有患者均接受過鎖骨骨折切開復位內固定手術，自愿簽署同意書參與研究。本研究獲倫理委員會批準。

1.2 手術方法：所有患者術前均進行全面檢查，保證身體條件達到手術要求，行氣管插管和全身麻醉。對Ⅰ型鎖骨中段骨折患者探查骨折端情況，無明顯硬化則更換內固定物進行再固定；骨折端存在死骨的患者先進行清理，通骨髓腔后使用鎖定鋼板再固定[1]；如骨折端出現缺損，取患者自體髂骨加以修整，進行結構植骨，同時使用螺釘或縫線固定髂骨塊和接骨板。Ⅱ型鎖骨遠端骨折使用解剖型鎖定鋼板固定的患者將遠端鎖釘取出，重新復位骨折，采用鎖釘再固定，用縫線捆扎固定遠端骨塊和接骨板；鉤鋼板松動患者取出原固定物，更換解剖型鎖定板再固定，并捆扎固定遠端骨塊和接骨板。對于Ⅲ型鎖骨近端骨折患者取出克氏針和鋼絲，根據患者骨折端情況選擇鎖定解剖板進行再固定。術后處理：先行肩臂吊帶固定，2周后觀察患者疼痛情況，能夠忍受范圍內則可進行被動和主動肩關節(jié)活動，影像學檢查結果為骨折愈合時才可加以力量訓練，通常為術后6～8周[2]。避免患者過早負重，影響骨折恢復。

1.3 評價指標：術后對所有患者進行隨訪，了解患者骨折愈合情況；對患者手術前后患側和健側肩關節(jié)疼痛（VAS評分法，0分則無痛，15分為劇痛）及功能（Constant評分）分別評分比較。

1.4 統(tǒng)計學方法：研究數據通過SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理，計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

隨訪5～48個月，平均（32.5±1.5）個月，所有患者骨折都達到愈合水平，復位和對線良好，骨折部位無壓痛。其中81例患者都已取出內固定物，其余29例患者內固定良好，無斷裂或松動情況?；颊咝g后患側肩關節(jié)VAS評分和Constant評分較術前均得到明顯改善。術后59例患者患側肩關節(jié)無疼痛，另外51例患者患側尚有不同程度的輕微疼痛，VAS評分低于3分，平均（1.1±0.6），對比健側差異有統(tǒng)計學意義（t=17.242，P=0.000）。術后患側Constant評分為81～100分，平均（93.2±6.3）分，健側評分86～100分，平均（96.8±4.2）分，比較差異存在統(tǒng)計學意義（t=4.987，P=0.000）。和健側疼痛、功能評分，數據差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

治療鎖骨骨折的傳統(tǒng)觀念認為，內固定手術存在較大風險和并發(fā)癥，而保守治療骨折愈合率相對較高，但近年來，醫(yī)學內固定技術發(fā)展迅速、技術水平進步明顯，手術效果也得到較大改善，術后引發(fā)并發(fā)癥的概率逐漸降低[3]。有研究表明，對于發(fā)生移位的鎖骨骨折進行手術治療，肩關節(jié)功能恢復優(yōu)于保守治療，骨折畸形愈合率更低[4]。內固定失敗是這類手術存在的一大風險，且多次手術容易給患者帶來更多的疼痛和功能障礙。

本文分析患者臨床資料，從患者骨折分型、內固定物選擇、失效時間以及內固定失敗原因多方面考慮，采取不同治療方案，包括內固定物取出、更換，重新固定，髂骨植骨，重新復位，捆扎固定等具體操作，臨床取得了較為滿意的治療效果。應用低切跡解剖型鋼板對骨折端再固定具有良好的穩(wěn)定性，且?guī)缀踹m用于各種類型的鎖骨干骨折。伴隨粉碎性骨折的鎖骨骨折患者通常會出現骨缺損，手術中選擇自體髂骨植骨方案，較其他材料的人工骨引發(fā)感染和免疫反應的風險更小，安全性更高，斷端骨缺損較小時可將髂骨修整為松質骨條或小骨塊；缺損較大時可修整為帶骨皮質的骨塊進行結構植骨，手術可行性高?？偨Y患者內固定失敗原因，早期多由于內固定物穩(wěn)定性不佳，晚期則多是由于骨折端愈合情況較差，發(fā)生萎縮性骨不連導致。從數據來看，二次手術治療患者疼痛感改善明顯，肩關節(jié)功能恢復程度較好，且骨折全部得以愈合。

綜上所述，對于鎖骨骨折術后內固定失敗患者進行二次手術治療，結合骨折分型、失敗原因等多種因素，選擇合適的手術方案，可促進骨折愈合，改善疼痛、恢復患者肩關節(jié)功能，臨床采用手術治療效果理想。