張 博 潘曉芳 何學(xué)志 莊熙晶 高 峰 劉巍梁

（1 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院（大連市中心醫(yī)院）超聲影像科，遼寧 大連 116033； 2 大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市中心醫(yī)院（大連市中心醫(yī)院）心臟大血管外科，遼寧 大連 116033）

CABG是終末期缺血性心肌病患者改善生活質(zhì)量的最佳方案，缺血損傷心肌按功能是否可逆分為壞死和存活心肌，術(shù)前明確存活心肌數(shù)量是獲得最佳再灌注的前提條件[1]。DSE因其簡便特異成為評價存活心肌的一線方法，但該方法屬需要豐富經(jīng)驗的半定量評價，這樣就降低了其準(zhǔn)確性和客觀性[2]。本研究希望論證STI技術(shù)能否提高DSE診斷存活心肌的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年9月至2019年2月入我院行CABG的35例患者，其中男性32例，女性3例，年齡42～77歲，平均（56±9）歲，LVEF 21%～42%，所有患者均排除相關(guān)禁忌證，竇性心律，簽署知情同意書并能獲得較滿意的超聲圖像。行常規(guī)超聲及2 D、3D STI檢查。使用GE超聲系統(tǒng)（VIVID E9），小劑量DSE方案 [5-10-15 20 μg/（kg·min），每3 min為一階段]，監(jiān)測血壓、心電圖，遇心律失常等并發(fā)癥時立即停止試驗?；?6節(jié)段室壁劃分法將心肌運動分為正常（1分），減低（2分），消失（3分）和矛盾運動（4分），對負(fù)荷前后各節(jié)段賦分。STI操作需優(yōu)化幀頻大于50 Hz，使用2D探頭留取心尖四腔、兩腔、三腔切面，使用3D探頭通過屏住呼吸獲取4～6個心動周期的全容積數(shù)據(jù)，容頻大于30 Hz。由經(jīng)驗豐富的人員使用STI軟件分析數(shù)據(jù)獲取收縮期徑向峰值應(yīng)變（Ls）及3D STI應(yīng)變（3D Area Strain）。由2名觀察者對5例隨機選擇的患者進(jìn)行評估以評估觀察者間一致性。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 22.0軟件，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計量資料，使用t檢驗進(jìn)行組間比較。使用ROC曲線下分析評價檢測指標(biāo)的最佳節(jié)段點、敏感度和特異度。觀察者間重復(fù)性比較采用Kappa一致性檢驗。所有檢驗中P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 在35例患者的560個心肌節(jié)段中有512個節(jié)段可供分析，其中265個節(jié)段有室壁運動異常，以術(shù)后半年異常節(jié)段積分減少是否≥1為標(biāo)準(zhǔn)確定181段存活心肌，84段非存活心肌。

2.2 靜息狀態(tài)2D及3D STI指標(biāo)于心肌是否存活兩組間無差異，Ls-10.20±6.42（存活組）vs-8.45±5.02（非存活組），P=0.98；3D Area Strain-17.20±6.42（存活組）vs-14.43±5.23（非存活組），P=0.98。DSE峰值階段2D及3D STI指標(biāo)在組間有顯著差異，Ls-19.56±6.54（存活組）vs-19.56±6.54（非存活組），P=0.044；3D Area Strain-28.78±8.66（存活組）vs-15.60±7.62（非存活組），P＜0.001。觀察者間測量結(jié)果一致性Kappa值為0.72。

2.3 DSE室壁運動積分法診斷存活心肌敏感度80.2%，特異度78.9%；DSE 2D STI縱向應(yīng)變指標(biāo)診斷存活心肌截點值為△19.3%，敏感度87.2%，特異度85.7%；DSE 3D STI面積應(yīng)變的截點值為△20.2%，敏感度91.5%，特異度92.8%。

3 討 論

冠心病伴心力衰竭患者有多少存活心肌是決定CABG效果及預(yù)后能否改善的關(guān)鍵。冬眠、頓抑及壞死心肌在傳統(tǒng)超聲手段中均表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運動異常，而僅通過室壁厚度及心肌瘢痕化來判斷存活性也并不準(zhǔn)確[3]。DSE是評價存活心肌最常用的方法，文獻(xiàn)報道敏感度達(dá)84%，特異度達(dá)81%[4]。但是由于其觀察指標(biāo)有較大主觀性且學(xué)習(xí)曲線較長，降低了其準(zhǔn)確性和客觀性。自從組織多普勒和STI技術(shù)問世以來DSE評價實現(xiàn)了從半定量到定量的飛躍。STI能夠評價心肌形變且不受角度及鄰近節(jié)段運動的影響，以面積應(yīng)變?yōu)閰?shù)的3D STI還可以避免2D STI的飛出現(xiàn)象，更全面快速的評估心肌形變[5]。本研究結(jié)果表明2D或3D STI指標(biāo)無法在靜息狀態(tài)下區(qū)別存活心肌，與以往部分報道一致，原因可能為無論2D還是3D心肌功能指標(biāo)僅能反映心肌實際運動狀態(tài)而與代謝，儲備，瘢痕化等因素?zé)o關(guān)。而DSE峰值階段參數(shù)中，無論經(jīng)典的超聲室壁運動積分還是2D及3D STI指標(biāo)均有較高的診斷敏感度及特異度，且診斷效能依次增高。我們分析其原因為依靠肉眼識別心內(nèi)膜運動的傳統(tǒng)指標(biāo)由于小劑量DSE有時只能誘導(dǎo)出部分存活心肌輕度收縮增強而導(dǎo)致假陰性，而能夠早期敏感反映心肌形變變化的STI指標(biāo)卻可以準(zhǔn)確識別輕微的心肌功能改變；而受其他節(jié)段心肌牽拉而導(dǎo)致運動增強的假陽性節(jié)段也會被STI指標(biāo)避免。3D STI指標(biāo)好于2D的原因可能是3D面積應(yīng)變指標(biāo)綜合了縱向和圓周兩個方向運動變化并避免了斑點飛出現(xiàn)象，故敏感度和特異度更高。此外，采集和處理數(shù)據(jù)時我們還發(fā)現(xiàn)3D指標(biāo)的獲取更加省時省力。綜上所述，雖然傳統(tǒng)的心臟核磁共振、心肌灌注顯像可以通過觀察代謝和瘢痕來評價心肌存活性，但高成本和緩慢的檢查過程限制了它們在臨床的廣泛使用。相比之下，DSE除具有無創(chuàng)，低成本，可重復(fù)等優(yōu)勢，3D STI和DSE的融合還大大提高了存活心肌診斷的準(zhǔn)確率及檢查效率，對CABG術(shù)前評估和預(yù)后判斷具有及其重要的意義[6]。