暢彬如,雷春麗,馬紅學(xué)

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

胃痛是指上腹胃脘部近心窩處發(fā)生的一類病證,以食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜泛酸、噯氣及吞酸等為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年來,由于社會壓力、飲食不節(jié)、情志不舒等多方面的影響,胃痛的發(fā)病率也越來越高,嚴(yán)重影響人們的生活。導(dǎo)師馬紅學(xué)認(rèn)為胃脘痛的原因主要有飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味或飲食生冷損傷脾胃;情志不暢,肝氣犯胃;先天稟賦不足,脾胃虛弱。中醫(yī)將胃脘痛分為脾胃虛寒型、瘀血停滯型、寒邪客胃型、食滯傷胃型、肝氣郁結(jié)型5種證型[2]。導(dǎo)師總結(jié)臨床工作經(jīng)驗,再結(jié)合本病的病因、發(fā)病機制、好發(fā)人群及現(xiàn)代人群的生活方式、心理特點,認(rèn)為脾、胃、肝是與胃脘痛密切相關(guān)的臟腑,臨床上肝胃不和型、脾虛氣滯型、中臟虛寒型胃脘痛較為多見,并對其進行深入研究,采用疏肝和胃行氣止痛法、健脾行氣和胃止痛法、溫中健脾緩急止痛法進行治療,遣方用藥獨特精當(dāng)?，F(xiàn)將導(dǎo)師治療胃脘痛經(jīng)驗結(jié)合病例進行詳細介紹。

1 病案舉隅

(1)患者,男,52歲,2016年11月2日初診。主訴：間斷胃脘部疼痛1個月余。1個月前患者因與鄰居發(fā)生口角后出現(xiàn)胃脘部疼痛,呈脹痛,飯后尤甚,伴吐酸胃灼熱,無胸骨后及咽部不適,無惡心、噯氣、嘔吐等,自行口服“保和丸”“嗎丁啉”治療后上述癥狀有所緩解,時輕時重,效果欠佳。為求進一步治療,就診于我科門診。刻下癥：胃脘部脹滿疼痛不適,情緒波動大,伴胃灼熱、反酸,偶有口苦口干,無厭食油膩、噯氣、惡心等,納、眠可,二便調(diào)。舌淡紅,苔白厚膩,脈弦滑。電子胃鏡示：胃潰瘍。中醫(yī)診斷：胃痛(肝胃不和)。治宜疏肝和胃,理氣止痛。處方：柴平湯加減。組成：藿香12 g,佩蘭10 g,柴胡9 g,黃芩片9 g,太子參12 g,厚樸10 g,紫蘇梗15 g,姜半夏9 g,延胡索15 g,木香10 g,炒雞內(nèi)金15 g,枳實10 g,黃連6 g,吳茱萸3 g,甘草片6 g,7劑。150 mL溫開水沖服,每日1劑,早晚空腹溫服。二診：患者癥狀較前明顯減輕,偶反酸、口苦,納可、眠佳,二便調(diào)。舌紅,苔白略厚膩,脈弦滑。處方：上方加白及12 g,豆蔻9 g,砂仁9 g(后下),7劑。150 mL溫開水沖服,每日1劑,早晚空腹溫服?；颊叻陨戏郊訙p治療1個半月后,諸證消失。復(fù)查胃鏡顯示潰瘍愈合。

按語：患者胃脘部呈脹痛,多是氣滯的表現(xiàn),且患者平素情緒波動大,與肝相關(guān),苔白厚膩,脈弦滑,是濕的表現(xiàn)。病位雖在脾胃,但與肝有關(guān),故選擇柴平散加減疏肝和胃、行氣止痛,加藿香、佩蘭芳香化濕,紫蘇梗、枳實、木香行氣止痛,黃連、吳茱萸制酸止痛。二診胃痛減輕,舌苔仍厚膩,濕氣較重,加白及斂瘡生肌,能有效促進潰瘍愈合,砂仁、豆蔻加大祛濕的作用。

(2)患者,女,36歲,2015年9月2日初診。主訴：間斷胃脘部疼痛2年,加重1周。2年前,因手涼后出現(xiàn)胃脘部疼痛,呈隱痛,偶有胃脘脹滿不適,無胃灼熱、反酸、惡心、嘔吐等癥狀,間斷口服奧美拉唑治療后上述癥狀時輕時重。1周前洗澡后外出感受風(fēng)寒再次出現(xiàn)胃脘部疼痛,遂來我科就診?？滔掳Y：胃脘部隱痛,偶有夜間痛,伴胃脘部脹滿、胃灼熱、反酸,偶有泛吐清水,胃脘部怕冷,喜溫喜按,無惡心、嘔吐等,食欲不佳,睡眠欠佳,二便調(diào)。舌淡胖,苔薄白,脈細。中醫(yī)診斷：胃痛(中臟虛寒)。治宜溫中健脾,緩急止痛。處方：自擬溫中調(diào)脾湯。組成：黃芪12 g,桂枝9 g,炒白芍15 g,太子參12 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)12 g,干姜6 g,姜厚樸12 g,香附12 g,烏藥12 g,延胡索15 g,砂仁6 g(后下),炒麥芽15 g,炒谷芽15 g,炒雞內(nèi)金15 g,炒酸棗仁15 g,甘草片6 g,7劑。150 mL溫開水沖服,每日1劑,早晚空腹溫服。二診：患者胃痛緩解,脘腹部怕冷好轉(zhuǎn),吐清水減少,偶胃灼熱、反酸,納食較前好轉(zhuǎn),睡眠較前改善,二便調(diào)。舌淡胖,苔薄白,脈弦細。處方：上方去炒麥芽、延胡索,7劑,150 mL溫開水沖服,每日1劑,早晚空腹溫服。三診：胃脘痛無明顯疼痛,脘腹部怕冷,吐清水明顯減少,納眠可,二便調(diào)。舌淡胖,苔薄白,脈細。處方：上方去炒谷芽、炒雞內(nèi)金、酸棗仁,7劑,150 mL溫開水沖服,每日1劑,早晚空腹溫服?；颊叻纤?個月后,諸癥消失。

按語：患者偶有泛吐清水,胃脘部怕冷,喜溫喜按,結(jié)合舌脈,是中焦脾胃虛寒的表現(xiàn),治宜溫中健脾,緩急止痛?；颊呤秤患?加消食開胃之藥,睡眠差加酸棗仁。二診時患者胃脘部疼痛較前緩解,去延胡索。三診時患者的納食較前好轉(zhuǎn),去炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金。

(3)患者,女,45歲,2015年6月18日初診。主訴：間斷胃脘部疼痛3年,加重2周。3年前因飲食不規(guī)律飲食后上腹疼痛,呈脹痛,偶有胃灼熱、反酸、間斷口服“三九胃泰”癥狀有所緩解。2周前因飲食油膩肥甘再次出現(xiàn)上腹疼痛,遂來我科就診?？滔掳Y：胃脘部疼痛脹滿不適,飯后尤甚,伴胃灼熱、反酸,厭食油膩,神疲乏力,無噯氣、嘔吐等,納差,不欲飲食,食不知味,睡眠尚可,大便黏膩不爽,量少,每日1次,小便調(diào)。舌淡胖,邊有齒痕,舌苔白,脈弦細。中醫(yī)診斷：胃痛(脾虛氣滯)。治宜健脾行氣止痛。處方：六四湯(六君子合四逆散)[3]。組成：太子參12 g,茯苓12 g,麩炒白術(shù)15 g,法半夏9 g,陳皮12 g,柴胡10 g,炒白芍15 g,枳實12 g,黃連6 g,吳茱萸3 g,炒薏苡仁30 g,砂仁6 g(后下),豆蔻6 g,炒麥芽15 g,炒谷芽15 g,炒雞內(nèi)金15 g,甘草片6 g,7劑。150 mL溫開水沖服,每日1劑,早晚空腹溫服。二診：胃脘部脹痛較前較輕,飯后不適明顯,偶有胃灼熱、反酸,神疲乏力較前減輕,納食較前好轉(zhuǎn),眠可,大便黏,每日1次,小便調(diào)。處方：上方易砂仁9 g,豆蔻9 g,去炒谷芽、炒麥芽,7劑。150 mL溫開水沖服,每日1劑,早晚空腹溫服。上方隨癥加減治療兩個月,痊愈。

按語：患者神疲乏力,厭食油膩,納差,食欲不振,結(jié)合舌脈均是脾胃虛弱的表現(xiàn),胃脘部呈脹痛,多是氣滯的表現(xiàn),故予以六四湯健脾行氣止痛治療。脾病虛證與實證一般是相互共存的,脾失健運,水濕內(nèi)停,大便黏是濕氣盛的表現(xiàn),故加炒薏苡仁、砂仁、豆蔻健脾除濕,患者胃灼熱反酸予黃連、吳茱萸制酸止痛,納食差予炒麥芽、炒谷芽、炒雞內(nèi)金消食開胃。二診時患者濕氣明顯,故加大砂仁豆蔻劑量,納食好轉(zhuǎn)去炒谷芽。

2 體悟

胃主降,胃腑一旦受病容易出現(xiàn)胃失和降,故臨床治療胃病應(yīng)注意調(diào)暢氣機,上中下氣機調(diào)暢,諸病不生。胃脘痛在臨床上較為多見,西醫(yī)治療常常難以徹底治愈,稍有不慎就會反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)認(rèn)為,其與胃、脾、肝等臟密切相關(guān),臨床上有虛實之分,治療時首先要排除病因,明確病位,正確進行臨床辨證。在此基礎(chǔ)上采用合理的治療方法,同時指導(dǎo)患者合理飲食,調(diào)暢情志,注意休息,盡可能的幫助患者減輕痛苦,進而取得最佳治療效果。