張秀賢 陳曉麗 許春城

隱匿陰莖屬于性功能疾病， 其病因有兩種， 即一種是先天發(fā)育不正常， 二是畸形所致， 傳統(tǒng)治療方法是延長陰莖， 手術(shù)過程中所采用的麻醉藥給藥途徑是單純靜脈全麻給藥。但是延長陰莖術(shù)操作復(fù)雜， 手術(shù)用時(shí)較長， 靜脈麻藥給藥劑量較多，所以在治療過程中由于上述原因可能出現(xiàn)不同不良反應(yīng)， 對患兒的身體健康帶來威脅［1］。本文通過對小兒接受靜脈全麻復(fù)合骶麻下隱匿陰莖手術(shù)后的不同護(hù)理方案證實(shí)選擇科學(xué)護(hù)理方法的重要性， 為臨床治療提供參考， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選擇2017 年1 月～2018 年12 月在本院實(shí)施靜脈全麻復(fù)合骶麻下隱匿陰莖手術(shù)患兒50 例為研究對象，年齡3～8 歲， 平均年齡(5.22±1.23)歲。

1. 2 方法

1. 2. 1 麻醉方法

給予患兒丙泊酚注射液(商品名：靜安)2 mg/kg 和芬太尼2 μg/kg, 使患兒處于睡眠狀態(tài), 將患兒姿勢調(diào)整為側(cè)臥位, 于骶麻處注射羅哌卡因1 ml/kg, 麻醉藥起效后改用靜安小微泵, 目的是使患兒處于睡眠狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。在手術(shù)過程中, 依據(jù)手術(shù)時(shí)間和手術(shù)繁瑣情況等適量加入小劑量芬太尼0.5 μg/kg, 在預(yù)計(jì)手術(shù)完成前30 min 及時(shí)停用芬太尼, 在預(yù)計(jì)手術(shù)完成前1 min 關(guān)閉靜安微量泵。

1. 2. 2 護(hù)理方法

①術(shù)前訪視。術(shù)前1 d 巡回護(hù)士與麻醉師到病房訪視手術(shù)患兒, 詳細(xì)了解患兒的年齡、病情、手術(shù)名稱及既往史、體質(zhì)量, 了解患兒術(shù)前1 周內(nèi)有無上呼吸道感染的癥狀。根據(jù)不同年齡段患兒的特點(diǎn)給予不同的術(shù)前護(hù)理, 對于嬰幼兒, 護(hù)士每次接觸患兒時(shí)先與患兒父母談話,并進(jìn)行核對；給患兒舒適的接觸, 如環(huán)抱、撫摸等。對學(xué)齡前期及學(xué)齡期患兒, 術(shù)前應(yīng)主動讓患兒及其父母了解關(guān)于手術(shù)室情況, 以宣教手冊等形式讓其了解手術(shù)及麻醉的過程,給予一些表揚(yáng)和鼓勵(lì)的語言, 以幫助樹立信心, 取得合作。②術(shù)前禁食。向患兒及家長說明術(shù)前禁食的重要性, 由于嬰兒耐受饑餓的能力差, 家長不要因小兒哭鬧而偷偷給其食物而影響手術(shù)。一般情況下, ＞2 歲患兒術(shù)前禁食8 h, 1～2 歲術(shù)前禁食6 h, 6 個(gè)月左右患兒術(shù)前禁食1 h。③麻醉前準(zhǔn)備。小兒麻醉應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備麻醉藥品、吸引器、氧氣、各種不同型號的面罩, 吸氧管、氣管插管用物、麻醉穿刺包、四肢固定帶、小兒留置針(24 號)、小包裝液體等。調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度24～26℃, 防止術(shù)中小兒受涼。④清理呼吸道內(nèi)部殘留物質(zhì)。給予全麻藥的患兒, 其氣道和外部肌張力有所變化, 易出現(xiàn)舌后墜、氣道發(fā)生堵塞問題, 為確保患兒呼吸道通暢, 應(yīng)使其處于平臥狀態(tài), 頭偏向一側(cè), 嚴(yán)密監(jiān)測患兒異常情況, 發(fā)現(xiàn)其有痰應(yīng)及時(shí)協(xié)助其排出。當(dāng)患兒發(fā)出呻吟時(shí), 代表患兒局部呼吸道出現(xiàn)堵塞, 及時(shí)給患兒吸入足量的氧氣。當(dāng)患兒發(fā)生喉痙攣時(shí), 需要醫(yī)生立即對其進(jìn)行搶救, 緩解緊急狀況, 給予足量的氧氣, 根據(jù)情況有時(shí)需重新插管［2］。⑤確?；純貉h(huán)系統(tǒng)處于正常狀態(tài)。由于接受手術(shù)治療的患兒會出現(xiàn)創(chuàng)傷性出血、電解質(zhì)流失過多、靜脈血管堵塞、多余藥物的不良作用等都會給循環(huán)系統(tǒng)帶來不良的影響, 所以患兒處于全麻復(fù)蘇期時(shí)要密切監(jiān)測其生命體征的異常情況, 及時(shí)觀察其血氧飽和度的上下波動和患兒的面色變化, 針對異常情況及時(shí)實(shí)施有效處理措施。⑥確?；純后w溫正常。因?yàn)槁樽硭幬飳純旱南虑鹉X內(nèi)部的體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)生影響, 同時(shí)麻醉藥有舒張血管作用, 就會出現(xiàn)血液分布不均, 麻醉鎮(zhèn)痛藥發(fā)揮抗交感神經(jīng)作用, 血管收縮的作用有所減弱, 加之當(dāng)手術(shù)室內(nèi)部溫度較低, 手術(shù)切口暴露等都會使患兒體溫降低、出現(xiàn)寒戰(zhàn), 所以患兒在復(fù)蘇室時(shí)注意環(huán)境溫度變化, 做好保暖措施,例如給患兒蓋上可加熱的醫(yī)用被子, 確保液體為常溫狀態(tài)等。⑦確?；純禾幱诎踩珷顟B(tài)。患兒在麻醉后, 精神狀態(tài)處于復(fù)蘇狀態(tài), 可能會出現(xiàn)時(shí)而情緒激動, 時(shí)而出現(xiàn)嗜睡, 運(yùn)動功能不協(xié)調(diào), 意識不清醒, 心煩意亂, 就會有墜床等危險(xiǎn)性情況發(fā)生, 需要給患兒配專人陪護(hù), 借助工具固定, 同時(shí)給床安裝護(hù)欄, 避免患兒自行摘掉輸液針頭等醫(yī)用器械, 導(dǎo)致傷口愈合速度慢。⑧加強(qiáng)輸液管理。有效的靜脈通道是手術(shù)順利完成的根本保障。小兒靜脈通路要妥善固定, 加強(qiáng)保護(hù)。注意觀察穿刺部位有無紅腫、液體外滲, 輸液輸血速度應(yīng)根據(jù)小兒體質(zhì)量、術(shù)中出血量決定, 不宜過快或過慢。及時(shí)更換液體, 每次靜脈用藥一定要排盡輸液管道內(nèi)空氣, 防止發(fā)生空氣栓塞。術(shù)中用藥多為口頭醫(yī)囑(無醫(yī)囑單)。護(hù)士在給藥時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行, 給藥前由兩人核對無誤后方可執(zhí)行, 并保留術(shù)中安瓶, 待手術(shù)結(jié)束與麻醉師再次核對后方可棄去。用藥完畢, 提醒麻醉師及時(shí)將用藥情況記錄在麻醉單上。⑨麻醉蘇醒期護(hù)理。手術(shù)結(jié)束后隨同麻醉師一起將患兒護(hù)送至蘇醒室, 專人護(hù)理, 低流量持續(xù)吸氧(1～2 L/min), 保持呼吸道通暢, 觀察呼吸、心率、面色、血氧飽和度、肢體活動度等情況, 保持周圍環(huán)境安靜, 減少對小兒的不良刺激。蘇醒期小兒意識尚未恢復(fù), 易出現(xiàn)躁動、哭鬧、幻覺, 容易發(fā)生窒息等意外, 應(yīng)加強(qiáng)床旁看護(hù)和制動, 防止墜床。在病情允許情況下, 必要時(shí)可使用約束帶進(jìn)行四肢固定, 但要注意松緊適宜, 保持適當(dāng)?shù)幕顒佣?。妥善固定好靜脈輸液針, 防止脫出,待患兒意識清醒、呼吸平穩(wěn)、心率和血氧飽和度恢復(fù)正常后30 min 以上, 與麻醉師共同護(hù)送患兒回病房, 與病房護(hù)士認(rèn)真交接并做好記錄。⑩保溫護(hù)理。小兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟、體溫變化不規(guī)則、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉作用、冷消毒液刺激皮膚, 手術(shù)區(qū)皮膚暴露等都可造成麻醉期間體溫發(fā)生變化, 所以麻醉中小兒應(yīng)特別加強(qiáng)術(shù)中保暖, 室溫應(yīng)控制在24～26℃, 用棉被等覆蓋非手術(shù)部位, 有條件者可使用變溫毯, 輸入的液體和沖洗體腔的液體都要加溫至37℃, 保持手術(shù)床單干燥, 防止體熱散失。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者的臨床效果及護(hù)理滿意度。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［3］分為顯效、有效及無效；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。采用本院自制問卷調(diào)查患者護(hù)理滿意度, 分為非常滿意、滿意及不滿意, 護(hù)理滿意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2. 1 臨床效果

顯效38 例, 有效8 例, 無效4 例, 總有效率為92%(46/50)。

2. 2 護(hù)理護(hù)理滿意度

非常滿意40 例、滿意8 例, 不滿意2 例, 護(hù)理滿意度為96%(48/50)。

3 討論

隱匿陰莖屬于先天性功能異常疾病， 臨床特征是陰莖發(fā)育不成熟， 陰莖頭部露出不明顯， 與腹部皮膚連接在一起，加之其附近的脂肪組織較多， 陰莖就包埋， 不能充分暴露［4］。當(dāng)陰莖勃起時(shí)， 長度極短， 會出現(xiàn)疼痛的感覺， 不能順利進(jìn)行性交。部分患兒伴有尿道下方彎曲， 排尿不通暢。在臨床上，通常借助手術(shù)治療， 其手術(shù)方法有多種， 如陰莖脫套固定術(shù)、固定成形術(shù)等。

隱匿陰莖手術(shù)可供選擇麻醉方式也有多種， 目前， 臨床應(yīng)用較多是靜脈麻醉， 鞍麻、骶麻、氣管全麻等， 其麻醉效果一有明顯不同。不同學(xué)者對此持有不同的態(tài)度［5］。所以，本研究將靜脈麻醉聯(lián)合骶麻與僅應(yīng)用靜脈麻醉這兩種情況進(jìn)行比較分析， 觀察其麻醉效果。

靜安屬于短效麻醉藥， 其具有很多優(yōu)點(diǎn)， 見效迅速， 患兒恢復(fù)清醒所需時(shí)間短、用藥期間定向能力不受影響等， 不會出現(xiàn)術(shù)后腰痛、頭痛等不良癥狀， 此麻醉藥適用于成人和小兒。但其對呼吸功能有抑制作用， 尤其是大劑量或與其他靜脈麻藥一起應(yīng)用時(shí)呼吸抑制作用加強(qiáng)， 所以其應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格管理， 做好急救措施［3］。芬太尼屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥， 是人工合成藥， 為阿片受體激動劑之一， 其作用原理和嗎啡大致相同。芬太尼有不同于嗎啡的優(yōu)點(diǎn)， 如見效快、維持時(shí)間短、不釋放組胺、不會對心血管功能造成巨大危害， 多應(yīng)用于小兒靜脈麻醉中鎮(zhèn)痛階段。

小兒骶管阻滯麻醉方法主要把麻醉藥注入骶部硬膜外，屬于硬膜外麻醉給藥的方式， 其優(yōu)點(diǎn)有注射部位明確， 操作步驟不繁瑣， 應(yīng)用范圍廣。特別適用于小兒下腹部手術(shù)、肛管部手術(shù)、會陰部手術(shù)等， 其治療效果顯著。但是由于患兒順應(yīng)性較低， 骶管有較多的靜脈叢， 易對其造成創(chuàng)傷出血， 同時(shí)吸收麻醉藥速度較快， 所以當(dāng)小兒配合度低時(shí)骶麻就會不成功， 同時(shí)也會出現(xiàn)嚴(yán)重程度不同的不良反應(yīng)［4］。

綜上所述， 對靜脈全麻復(fù)合骶麻下隱匿陰莖手術(shù)的患兒實(shí)施護(hù)理配合措施能有效提高患兒的臨床有效率和滿意度，值得推廣和應(yīng)用。