王曉寧,吳春平

(黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江 哈爾濱150036)

病毒性心肌炎是心肌的炎癥性疾病,由多種病毒感染引起,其中柯薩奇B組病毒最為常見,以局灶性或彌漫性心肌細(xì)胞變性、壞死及間質(zhì)非特異性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維滲出為主要病理改變,從而導(dǎo)致心肌損傷、心功能障礙和/或心律失常的一種疾病[1]。多數(shù)病毒性心肌炎患者發(fā)病前會(huì)有病毒感染的前驅(qū)感染癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、倦怠乏力、咽喉腫痛等癥,隨后會(huì)出現(xiàn)病毒介導(dǎo)的免疫損傷,主要由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo),損害心肌結(jié)構(gòu)和功能,隨之表現(xiàn)為心悸、胸悶痛、呼吸困難,甚則會(huì)造成暈厥、猝死。中醫(yī)根據(jù)病毒性心肌炎的癥狀將其歸屬于“心悸”“胸痹”范疇。吳春平,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,黑龍江省中醫(yī)心病學(xué)會(huì)委員,第2批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,從事臨床工作30余年,運(yùn)用生脈散加減治療病毒性心肌炎療效顯著。筆者在跟師侍診中,受益匪淺,現(xiàn)將其治療病毒性心肌炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?首先犯肺,逆?zhèn)餍陌??！睖責(zé)岵⌒盀殛?yáng)邪,其性炎上,肺開竅于鼻,外合皮毛,故溫?zé)嶂耙讖目诒嵌?侵犯到肺,肺屬衛(wèi),心屬營(yíng),邪自衛(wèi)入營(yíng),逆?zhèn)餍陌?。梁月仙[2]認(rèn)為病毒性心肌炎的主要病因?yàn)闈駸岫拘胺阜吻中?繼而耗氣傷陰,導(dǎo)致心之氣陰兩虛,心氣虛則鼓動(dòng)無力,心陰虛則心失所養(yǎng),故而出現(xiàn)心悸、胸悶等癥。

吳春平教授認(rèn)為病毒性心肌炎病位在心,與肺脾腎密切相關(guān),外感毒邪是發(fā)病的關(guān)鍵因素,氣陰兩虛是發(fā)病的根本,往往貫穿整個(gè)疾病過程。發(fā)病初期以外感邪毒為主,多因正氣虧虛,溫毒之邪乘虛由表侵入,首先犯肺,繼而內(nèi)舍于心,損傷心之肌肉、內(nèi)膜。正如《素問·痹論》云：“脈痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于心?！奔毙云跓岫旧钊胄陌}絡(luò),邪正相爭(zhēng),耗損心之氣陰,氣虛則血運(yùn)無力,血流不暢進(jìn)而導(dǎo)致血瘀,濕熱之邪易于困脾,脾虛運(yùn)化失司,水液代謝失常易致痰濁內(nèi)生,從而形成正虛熱壅、血瘀痰阻之象?；謴?fù)期久病邪熱耗氣傷津,正氣虧虛,極易復(fù)感于邪,造成疾病反復(fù)發(fā)作,此期以正氣虧虛為主,兼見余邪未清。

2 分期辨證論治

2.1 外邪犯表,耗氣傷陰 發(fā)病初期感受外邪,以風(fēng)熱和濕熱最為常見,患者素體本虛,邪氣入里化熱,耗損心之氣陰。臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱,咳嗽,咽痛,心悸,氣短,舌紅苔薄,脈浮等癥,治療當(dāng)以祛邪為主,兼顧扶正,常用金銀花、板藍(lán)根、大青葉等清熱解毒之品以祛除外邪,同時(shí)運(yùn)用生脈散顧護(hù)心之氣陰?！靶爸鶞?其氣必虛”,祛邪同時(shí)一定要顧護(hù)正氣。

2.2 邪毒侵心,痰瘀互結(jié) 急性期邪正相爭(zhēng),津傷血滯,濕熱之邪易于困脾,脾氣不足,則運(yùn)化功能失司,痰濁內(nèi)生,氣為血之帥,氣虛則血運(yùn)無力,造成血瘀。臨床常見胸悶痛,心悸,乏力,氣短,舌紅或有瘀斑,苔厚,脈弦滑或結(jié)代等癥,治療當(dāng)扶正與活血化瘀、行氣導(dǎo)滯并舉,使正氣復(fù)邪氣祛,常用丹參、紅花、三七、川芎活血化瘀,白術(shù)、茯苓、陳皮健脾理氣,生脈散加黨參、黃芪、沙參、白芍養(yǎng)心血,滋心陰;心煩失眠者,加柏仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。

2.3 氣陰兩虛,正虛邪戀 恢復(fù)期常因患者體質(zhì)虛弱,復(fù)感于邪,導(dǎo)致疾病遷延難愈,此期以氣陰兩虛為主,兼見外邪留戀。臨床表現(xiàn)為胸悶,乏力,氣短,少氣懶言,汗出,舌質(zhì)紅,苔薄白,脈沉細(xì),治療當(dāng)加大益氣滋陰力度,生脈散加黃芪、黨參、玄參、淡竹葉、蘆根等,并常重用黃芪、黨參補(bǔ)氣,黨參、黃芪能增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力,增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力,從而起到保護(hù)心肌的作用;麥冬、五味子滋陰,同時(shí)兼顧祛邪;輔以菊花、板藍(lán)根清熱解毒;肌肉酸痛者,加土茯苓、葛根;胸悶痛者,加丹參、川芎活血化瘀;津傷口渴者,加沙參、牡丹皮生津止渴。正氣得復(fù),邪氣自祛,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。

3 生脈散組方特點(diǎn)

生脈散出自《醫(yī)學(xué)啟源》,是益氣養(yǎng)陰名方,方中人參益元?dú)?補(bǔ)肺氣,生津液,為君藥,麥冬養(yǎng)陰清熱,潤(rùn)肺生津,用以為臣,人參、麥冬合用,則益氣養(yǎng)陰之功益彰;五味子斂肺止汗,生津止渴,為佐藥。三藥合用,一補(bǔ)一潤(rùn)一斂,益氣養(yǎng)陰,生津止渴,斂陰止汗,使氣復(fù)陰生。程艷剛等[3]通過對(duì)生脈散的現(xiàn)代藥理學(xué)及作用機(jī)制研究,認(rèn)為生脈散基于其抗氧化、抗炎和對(duì)免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)等藥理作用,有保護(hù)心肌、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

4 典型病例

患者,女,38歲,2017年12月23日初診。主訴心肌炎病史半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)心悸,氣短,胸悶,時(shí)心前區(qū)隱痛,頭暈,勞累后加重,患者未予以重視,1周前患者因外感,上述癥狀加重,伴發(fā)熱、咳嗽,自行口服“感冒解毒顆?！?發(fā)熱、咳嗽癥狀稍緩解,仍覺心悸、氣短、胸悶。刻下癥：心悸,氣短,胸悶,時(shí)心前區(qū)隱痛,頭暈,伴發(fā)熱,咳嗽,咽喉腫痛,舌淡紅、苔白,脈結(jié)代。查體：血壓(BP)130/80 mm Hg(1 k Pa＝7．5 mm Hg),心率77次/分鐘,節(jié)律不齊,心肌抗體(＋),心電圖示：ST-T改變,時(shí)有室性期前收縮。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心癉,證屬氣陰兩虛型。治以清熱解毒,益氣滋陰。予以：生脈散加減。處方：黨參片、麥冬、五味子、白芍、蒲公英、甘草片、川芎、當(dāng)歸、丹參、連翹各15 g,黃芪、金銀花、板藍(lán)根各20 g。7劑,每日1劑,水煎早晚飯后溫服。

二診：患者胸悶痛時(shí)作,伴乏力,食欲不振,多夢(mèng)易醒,舌紅有瘀點(diǎn),脈弦滑。前方加白術(shù)、茯苓、柏子仁、遠(yuǎn)志各15 g,繼服7劑。

三診：患者心前區(qū)隱痛消失,時(shí)心悸,氣短,舌淡紅、苔薄白,脈弦細(xì),原方改黃芪為30 g,加大補(bǔ)氣力度。繼服7劑后,上述癥狀消失,查心電圖示：竇性心律,節(jié)律齊。囑患者繼服上方14劑。后隨訪癥狀未再出現(xiàn)。

按語(yǔ)：患者體質(zhì)虛弱,外邪經(jīng)皮膚和口鼻,內(nèi)犯于肺,腠理失司,宣肅失調(diào),則致發(fā)熱、咳嗽等衛(wèi)分表證,邪毒由肺侵心,耗傷心之氣陰,心失所養(yǎng)則出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短,氣虛則血行不暢,心脈痹阻,心神失養(yǎng),則多夢(mèng)易醒。初診患者表邪未祛,故運(yùn)用金銀花、連翹、板藍(lán)根、蒲公英清熱解毒除濕,金銀花、連翹既能疏散風(fēng)熱,又可辟穢化濁,在透散衛(wèi)分表邪的同時(shí),兼顧溫?zé)岵⌒耙滋N(yùn)成毒的特點(diǎn);黨參、麥冬、五味子補(bǔ)心氣,滋心陰;黃芪既可以補(bǔ)氣,又可以防止祛邪太過而傷正;丹參活血化瘀,川芎活血行氣,氣為血之帥,氣行則血行,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,三藥同用,使補(bǔ)而不滯。再診邪熱入里傷及脾胃,脾虛運(yùn)化無力,則食欲不振,加入白術(shù)、茯苓以健脾理氣;心神失養(yǎng)故多夢(mèng)易醒,加柏子仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神。三診邪氣漸祛,正氣尚未恢復(fù),加大黃芪用量,體現(xiàn)了正氣得固則可祛邪外出的學(xué)術(shù)思想。標(biāo)本兼顧,攻補(bǔ)兼施,益氣養(yǎng)陰配伍清熱解毒,使正氣復(fù),邪氣祛,則諸癥自愈。

5 結(jié)語(yǔ)

吳春平教授認(rèn)為病毒性心肌炎為本虛標(biāo)實(shí)之證,氣陰兩虛為根本,外感邪氣為關(guān)鍵,在治療過程中,益氣滋陰、祛邪外出是基本法則。但每個(gè)階段氣血陰陽(yáng)的盛衰有所不同,臨證運(yùn)用生脈散根據(jù)不同發(fā)展階段的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn),靈活加減往往能取得良效。