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        有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹30例搶救體會(huì)

        2019-01-07 02:04:48
        中國(guó)醫(yī)藥指南 2019年12期
        關(guān)鍵詞:肌麻痹膽堿阿托品

        楊 東

        (重慶市潼南區(qū)人民醫(yī)院,重慶 402660)

        我院2012年以來(lái)我科共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸肌麻痹患者30例,成功28例,死亡2例,報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:本組30例,男9例,女21例,年齡14~87歲,平均37.2歲,服藥后到達(dá)我科時(shí)間30 min~12 h。所服農(nóng)藥包括樂(lè)果6例,氧樂(lè)果1例,敵敵畏9例,毒死蜱4例,樂(lè)氰1例,水胺硫磷6例,三唑磷3例。

        1.2 臨床表現(xiàn):有惡心嘔吐,呼出氣帶濃烈農(nóng)藥味或蒜味,大汗、流涎、大小便失禁。查體:唇舌及肢端發(fā)紺,雙瞳縮小,意識(shí)障礙,呼吸微弱,10例入院時(shí)已有呼吸肌麻痹,1例院外已作過(guò)心肺復(fù)蘇,其余19例在入院后10 h以?xún)?nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹。

        1.3 治療:①入院后,不管院前是否洗胃,均用自動(dòng)洗胃機(jī)再次洗胃。已出現(xiàn)呼吸麻痹者先緊急氣管插管、機(jī)械通氣,再床旁洗胃。洗胃后通過(guò)胃管注入20%甘露醇250 mL導(dǎo)瀉。②解毒:a.膽堿酯酶復(fù)活劑:采用氯磷定每隔1 h肌內(nèi)注射1 g,連續(xù)3次;再每隔2 h肌內(nèi)注射1 g,連續(xù)3次;再改為維持量1 g肌內(nèi)注射,4~6 h一次,共用72 h。b.抗膽堿藥:強(qiáng)調(diào)不需要達(dá)到阿托品化,如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重毒蕈堿樣癥狀,給予阿托品注射液1~5 mg靜脈注射。③所有患者在入院4~6 h內(nèi)進(jìn)行血液灌流(HP)治療,我院采用頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入臨時(shí)性雙腔血透導(dǎo)管作為血透通路,使用HA230血液灌流器。患者從入院到開(kāi)始HP的時(shí)間為1~3 h,血液灌流的血液量為200 mL/min,灌流2 h/次,肝素總量約為1 mg/kg或者用低分子肝素鈉5000 U。④在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)生命體征,出現(xiàn)昏迷、急性呼吸衰竭等盡早氣管插管、機(jī)械通氣。⑤所有患者入院后禁食72 h以上,機(jī)械通氣3 d以上仍不能脫機(jī)者,保留胃管,開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。⑥輸液以促進(jìn)毒物排出,糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡;考慮有腦水腫者予以20%甘露醇脫水;⑦加強(qiáng)氣道管理,保持氣道通暢,患者意識(shí)恢復(fù),自主呼吸恢復(fù),肌力恢復(fù),咳嗽有力,作脫機(jī)試驗(yàn),成功者拔出氣管導(dǎo)管。⑧拔出氣管導(dǎo)管后,加強(qiáng)翻身拍背,促進(jìn)痰液引流。在整個(gè)過(guò)程中注意防治VAP。

        2 結(jié) 果

        2.1 成功28例,死亡2例,病死率6.67%,明顯低于我國(guó)部分地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的病死率[1-2]。成活的28例患者機(jī)械通氣最短1 d,最長(zhǎng)7 d,平均2.8 d。氯磷定使用36~64支(0.5克/支),平均40支。阿托品使用最少者0.03 mg/kg,最多者10 mg/kg,平均2 mg/kg。住院時(shí)間2~7天,最長(zhǎng)10 d。

        2.2 死亡的2例患者:1例與服毒量大,年齡大于90歲,極度消瘦有關(guān);另1例與服毒量大,發(fā)現(xiàn)較晚,服毒至入院大于10 h有關(guān)。

        3 討 論

        3.1 有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑是目前使用非常廣泛的一種農(nóng)藥,急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒(AOPP)是一種常見(jiàn)急診內(nèi)科疾病[3],我科有機(jī)磷中毒患者占同期農(nóng)業(yè)殺蟲(chóng)劑中毒患者的50%以上,嚴(yán)重中毒者表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、肺水腫、呼吸肌麻痹以致死亡[4-5]。阿托品作為外周抗膽堿藥,通過(guò)阻止堆積的乙酰膽堿與乙酰膽堿受體的結(jié)合,從而起到解毒作用[6]。多年以來(lái),阿托品被醫(yī)務(wù)人員作為治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的最重要的藥物,以至于達(dá)到阿托品化或阿托品中毒后仍不敢減量,并繼續(xù)大量使用。阿托品對(duì)有機(jī)磷中毒的肌無(wú)力、肌麻痹無(wú)效。大劑量阿托品中毒亦表現(xiàn)為呼吸肌麻痹,與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒直接導(dǎo)致的呼吸肌麻痹不易區(qū)分。據(jù)報(bào)道有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡病例中,有18%~60%阿托品過(guò)量中毒而死[7]。目前國(guó)內(nèi)外救治有機(jī)磷中毒仍以應(yīng)用阿托品為主,醫(yī)務(wù)人員普遍認(rèn)為阿托品化與阿托品中毒的界線(xiàn)不易掌握,稍有不慎就導(dǎo)致阿托品中毒,且發(fā)生了阿托品中毒亦不能被正確認(rèn)識(shí)[8]。在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治中,復(fù)能劑是治本,而抗膽堿藥物是治標(biāo),用藥原則應(yīng)以復(fù)能劑為主,抗膽堿類(lèi)藥為輔[9]。在本治療方案中,阿托品僅用來(lái)對(duì)癥,患者出現(xiàn)嚴(yán)重毒蕈堿樣癥狀給予靜脈注射1~5 mg,強(qiáng)調(diào)不需要達(dá)到和維持阿托品化。

        3.2 血液灌流對(duì)清除大分子毒物,脂溶性、易與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物與毒物效果佳,能讓溶解在血液中的物質(zhì),尤其是大分子的外源性藥物、毒物吸附到灌流器上,迅速有效地清除血液中有機(jī)磷農(nóng)藥,阻止其與膽堿酯酶連續(xù)結(jié)合,并有效地提高了患者的成活率,減少并發(fā)癥的發(fā)生及反跳現(xiàn)象[10]。

        3.3 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥為呼吸肌麻痹而致急性呼衰,其治療原則為采用有效的機(jī)械通氣,為抗毒藥物使用羸得時(shí)間[11]。

        3.4 這種以血液灌流和膽堿酯酶復(fù)能劑為主,以機(jī)械通氣作為呼吸衰竭的保障,抗膽堿藥物僅作必要時(shí)對(duì)癥,不強(qiáng)調(diào)阿托品化的方案,有效避免了抗膽堿藥物過(guò)量及中毒的發(fā)生,提高了搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的安全性,有效避免了醫(yī)護(hù)人員糾結(jié)于阿托品過(guò)量與不足的困惑之中,減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量,大大減少了抗膽堿藥物的用量,明顯降低了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致呼吸肌麻痹患者的病死率[12]。

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