李玉萍,姚亞娟,孫新宇

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州450002)

糖尿病前期為糖尿病發(fā)展的前驅階段,尚達不到臨床糖尿病的診斷標準,包括空腹血糖受損(IFG)、糖耐量降低(IGT)或二者并存,癥狀相對隱匿,不易被人發(fā)現(xiàn)。隨著人們飲食結構、生活環(huán)境及方式的改變,糖尿病前期人群逐年增多。有關數(shù)據顯示,預計2030年全球將有4.7億糖尿病前期患者[1-2],其中70%會發(fā)展為糖尿病[3]。糖尿病前期歸于中醫(yī)“脾癉”范疇,屬未病階段,運用中醫(yī)藥早期干預可有效防止糖尿病的發(fā)生。孫新宇教授,博士后,碩士研究生導師,河南省中醫(yī)院內分泌科副主任,從事糖尿病臨床、教學、科研工作15年,臨床經驗豐富。筆者跟師侍診,受益匪淺,現(xiàn)將孫新宇教授運用中醫(yī)辨證治療糖尿病前期的經驗總結如下。

1 病因病機

脾癉一詞,首見于《素問·奇病論》,指過食肥甘厚味而致濕熱內生,蘊結于脾的一種病證[4],其發(fā)病原因主要包括稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調、靜坐少動等。先天稟賦不足,五臟虛弱,氣不化津,日久陰液虧虛;飲食不節(jié),嗜食肥甘,脾胃運化失常,不能散精,蘊濕積熱,化燥傷陰,消谷耗液;情志不遂,肝失疏泄,氣血津液運行受阻;靜坐少動,過食肥甘所形成的膏脂痰濁等無從所化,入血入臟,充溢形體,以上皆可導致脾癉形成。

孫新宇教授結合現(xiàn)代人生活壓力大,飲食、作息不規(guī)律,缺乏運動,肥胖人群增多等特點,認為脾癉的發(fā)病主要與稟賦、飲食、情志、運動等相關,認為該病為本虛邪實、虛實夾雜之證。本虛主要責之于肺、脾、腎,尤其是脾腎,邪實側重于濕熱、痰濁、瘀血等病理產物。肺、脾、腎為人體水液代謝、運化的主要臟腑,飲食不節(jié)傷脾,靜坐少動不能運脾,則脾失健運,聚濕生痰,痰濕蘊脾,化熱瘀阻中焦,消谷耗液,發(fā)為脾癉,臨床表現(xiàn)為脾虛濕盛、濕熱內蘊、痰熱互結。飲食不節(jié),嗜食辛辣,或肝郁化火,火熱內生,灼傷肺胃陰津,表現(xiàn)為肺胃津傷。情志不遂導致肝失疏泄,乘克脾土,導致土木失和,脾失健運,表現(xiàn)為肝郁脾虛。先天稟賦不足,腎精虧虛,氣血生化乏源,臟腑失養(yǎng),氣血津液失常,發(fā)為脾癉,臨床表現(xiàn)為腎氣虛、腎陰虛或腎陽虛。因此,孫新宇教授臨床多從脾腎論治。

2 辨證論治

2.1 脾虛濕盛型 多見于體型偏胖、缺乏運動者。癥見：形體肥胖,神疲乏力,口渴不欲飲,頭身困重,或胸悶氣短,食少便溏,腹脹,口淡無味,舌淡胖,邊有齒痕,苔白或膩,脈沉細。治宜健脾益氣,祛濕化痰。自擬黃芪二術湯加減。

基礎方：黃芪、茯苓、澤瀉、玉米須、薏苡仁各30 g,蒼術、白術各18 g,法半夏、陳皮各12 g,荷葉15 g,黃連片9 g。方中黃芪升陽益氣,蒼術健脾燥濕;白術、薏苡仁健脾利水;茯苓、澤瀉健脾滲濕,可助水濕運化,輸布全身;半夏助蒼術燥濕化痰;陳皮助氣順痰消?，F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn),玉米須水提液能降低高脂血癥小鼠的血糖水平,改善血脂水平和血液流變學指標[5],荷葉提取物荷葉堿具有降脂減肥、抗氧化等作用[6]。加減用藥：濕濁為陰邪,阻遏陽氣,日久累及脾陽、腎陽,癥見食少便溏、腹脹肢冷者,加麩炒山藥、炒芡實、附片健脾溫腎,助陽止瀉。

2.2 濕熱內蘊型 多見于飲食不節(jié)、嗜食肥甘者。癥見：口干渴或口中黏膩,身重困倦,小便黃,大便干或黏膩不爽,舌質紅,苔厚膩或黃膩,脈滑數(shù)。治宜清熱祛濕化濁。方用三仁湯合半夏瀉心湯加減。

基礎方：太子參、薏苡仁各30 g,法半夏、黃芩片、澤瀉、生地黃、佩蘭各15 g,黃連片12 g,白蔻仁(后下)、苦杏仁各9 g。方中半夏、黃芩、黃連辛開苦降,辛則升清,苦則降濁,助脾胃升降,祛中焦?jié)駸?薏苡仁、白蔻仁、苦杏仁三仁合用,助氣暢濕消,三焦通暢;佐以佩蘭、澤瀉、生地黃醒脾開胃,利水滲濕;太子參益氣生津,以緩半夏、黃芩、黃連之燥,藥理學研究發(fā)現(xiàn)太子參多糖可明顯降低空腹血糖水平[7]。加減用藥：口渴、津傷明顯者,加石斛、天花粉益胃生津,滋陰清熱;胸悶,腹脹便秘者加大黃、枳殼理氣寬胸,泄熱通便。

2.3 痰熱互結型 多見于過食肥甘、久坐少動、精神緊張者。癥見：形體中等或稍胖,口干渴,多食易饑,心煩口苦,失眠,大便干,小便黃,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑者。治宜清熱化痰,泄?jié)犰铕?。方用黃連溫膽湯加減。

基礎方：黃連片30 g,茯苓、絞股藍各15 g,陳皮、竹茹、虎杖、澤瀉各12 g,法半夏9 g,三七粉(沖服)6 g。方中黃連、半夏辛開苦降,配竹茹,增強清熱燥濕之功;陳皮、茯苓、半夏相配,健脾升清,祛濕化痰;虎杖、澤瀉、三七粉泄熱祛濕,活血利水,利于脈絡通暢、津液暢行;絞股藍健脾益氣,清熱化痰。研究發(fā)現(xiàn),黃連溫膽湯具有降糖、降脂、抗炎等作用[8]。另外,絞股藍內含有皂苷與多糖,虎杖內含有虎杖苷,均具有降糖、改善胰島素抵抗作用[9-10]。加減用藥：眠差者,加茯神、首烏藤寧心安神;喉中有痰者,加桔梗、蘆根宣肺化痰;熱瘀明顯者,加赤芍、丹參清熱活血。

2.4 肝郁脾虛型 多見于情志不遂、生活壓力大者。癥見：形體中等或偏瘦,心煩易怒,善嘆息,倦怠乏力,納呆,眠差,大便溏,小便頻,舌質紅,苔白或黃,脈弦細者。治宜疏肝健脾,理氣活血。方用逍遙散加減。

基礎方：柴胡、黃芩片、大棗(撕開)各9 g,白芍、當歸各18 g,白術、茯苓、茯神各30 g,荔枝核、合歡皮各15 g,薄荷(后下)、炙甘草各6 g。方中以逍遙散為基礎方,以養(yǎng)血健脾,疏肝泄熱;佐合歡皮、茯神、大棗寧心安神,解郁和胃;加荔枝核增強行氣之功,助肝氣條達、精微輸布,藥理學研究證實,荔枝核皂苷具有明顯降糖作用[11]。加減用藥：氣滯明顯者,加佛手、香櫞疏肝理氣;郁久化熱者,加牡丹皮、梔子疏肝泄熱;氣滯血瘀,女性表現(xiàn)為痛經、經前乳房脹痛,面色及舌質偏暗者,佐香附、紅花疏肝活血通經。

2.5 肺胃津傷型 多見于形體偏瘦、嗜食辛辣者。癥見：形體偏瘦,口渴多飲,多食易饑,小便黃,大便干,舌質紅,苔燥少津,脈沉細。治宜養(yǎng)陰生津,止渴除煩,益氣和中。方用玉泉丸加減。

基礎方：太子參、天花粉各30 g,生地黃20 g,山藥、葛根、麥冬、黃連片各15 g,石斛10 g,五味子6 g。方中生脈散奏益氣生津之功;黃連、生地黃滋陰清熱;葛根、天花粉、石斛入肺、胃經,滋養(yǎng)肺胃之陰,生津止渴,使津液來復。研究表明,黃連提取物小檗堿和葛根素具有體外差異化降糖作用,可加速糖轉運,增加糖原合成,調節(jié)糖代謝[12]。加減用藥：咽干痛者,加桔梗、牛蒡子清熱利咽;津傷明顯者,加隔山消健脾益胃,養(yǎng)陰生津。

2.6 腎虛型 多見于素體稟賦不足者。癥見：氣短乏力,腰膝酸軟,耳鳴;或五心煩熱,失眠盜汗,渴喜冷飲,小便短赤,大便秘結;或腰膝酸冷,四肢不溫,小便清長,舌質暗淡或暗紅,苔白或黃,脈沉細者。治宜滋陰補腎。方以六味地黃丸化裁。腎氣虛以參芪地黃丸加減,腎陰虛以知柏地黃丸加減,腎陽虛以桂附地黃丸加減。

基礎方：熟地黃、酒萸肉、金櫻子、菟絲子、牡丹皮各15 g,澤瀉、山藥、茯苓各30 g,五味子9 g。方中熟地黃、山藥、酒萸肉三藥相配,滋補肝脾腎;牡丹皮、澤瀉、茯苓三藥相配,滲濕泄熱;五味子、金櫻子、菟絲子三藥相配,補腎固本。全方補瀉兼施,以補為主,滋養(yǎng)先天。研究發(fā)現(xiàn),六味地黃丸可有效改善人體內的糖脂代謝紊亂[13]。加減用藥：氣虛明顯者,加黃芪、黨參以益氣固本;陰虛內熱者,加知母、黃柏;傷津者,加太子參以益氣滋陰;腎陽虛者,加淫羊藿、制附子以溫腎助陽。

3 小結

糖尿病前期為中醫(yī)治未病的優(yōu)勢病種?！端貑枴に臍庹{神論》曰：“是故圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂?！睆娬{了防大于治的重要性。孫新宇教授以虛、痰、濁、瘀為出發(fā)點,將其分為脾虛濕盛、濕熱內蘊、痰熱互結、肝郁脾虛、肺胃津傷、腎虛六型,針對六證,立法切機,辨證用藥,扶正祛邪,標本兼治,療效確切。孫新宇教授強調,良好的自我管理同樣重要,經常囑咐患者要“管住嘴,邁開腿”,嚴格控制飲食,適當運動,積極配合中藥治療,方能達到臨床防治的目的。