廖 琪 蘇燕燕 郝 婷 張鳳格 米 鑫

(北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101300)

隨著腹腔鏡器械的不斷更新和操作技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡全子宮切除術(shù)已經(jīng)成為子宮切除術(shù)最主要術(shù)式之一[1～3]。雖然各種手術(shù)器械的推陳出新為腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展提供了便捷，但昂貴的價(jià)格也加重了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。單、雙極電凝具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。我院自2008年開(kāi)始用單、雙極電凝行腹腔鏡四步法子宮切除術(shù)，優(yōu)化操作流程，縮短手術(shù)時(shí)間[4]。2016年進(jìn)一步改進(jìn)技術(shù)，重新設(shè)計(jì)手術(shù)步驟，繼續(xù)應(yīng)用單、雙極器械，稱其為“腹腔鏡下單、雙極新四步法子宮切除術(shù)”，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018年1月～2019年6月因子宮良性病變行改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)100例，年齡39～61(49.1±3.2)歲。經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)83例，有排尿困難或便秘等壓迫癥狀17例。術(shù)前行超聲檢查，提示子宮肌瘤86例，子宮<14孕周，肌瘤1～5個(gè)，最大肌瘤直徑5～10 cm，位于肌壁間75例，漿膜下3例，黏膜下8例；子宮腺肌病11例，子宮9～14孕周大?。还δ苁д{(diào)性子宮出血3例，診刮提示不典型增生，均年齡>48歲，無(wú)生育要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：因子宮良性疾病有子宮切除術(shù)適應(yīng)證，子宮<14孕周，無(wú)生育要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期或哺乳期女性；②嚴(yán)重盆腔粘連；③既往有盆腔、腹腔手術(shù)史；④婦科惡性腫瘤；⑤高血壓、心臟病、糖尿病、肝病、腎病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；⑥服用抗凝藥物。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 德國(guó)STORZ高清腹腔鏡系統(tǒng)(IMAGE 1SPIES，型號(hào)：TC300)，醫(yī)用內(nèi)窺鏡冷光源(20134020)，氣腹機(jī)系統(tǒng)(26432020-1)，NDS 26寸顯示器(N-90X0568-G)；SONY液晶監(jiān)視器(LMD-3251TC)；中國(guó)杭州康基公司單極電凝(KJ-JD0205W)、雙極電凝(KJ-SJ0205)。

1.2.2 手術(shù)方法 膀胱截石位，全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍孔置入10 mm trocar和腹腔鏡，左右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2 cm位置置入2個(gè)5 mm trocar和操作器械。陰道置環(huán)形舉宮杯。

第1步，打開(kāi)淺層韌帶及周圍腹膜：切斷圓韌帶，打開(kāi)闊韌帶前葉、膀胱子宮反折腹膜；切斷卵巢固有韌帶、打開(kāi)闊韌帶后葉、骶韌帶淺層及后穹窿腹膜。舉宮器向一側(cè)推舉子宮，于靠近子宮角處牽拉展開(kāi)圓韌帶，距子宮角2 cm處用單極電鉤切斷圓韌帶。用單極電鉤自圓韌帶斷端向?qū)m頸方向打開(kāi)闊韌帶前葉，打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜。距子宮角1 cm處雙極凝固，單極切斷卵巢固有韌帶。如有出血，雙極電凝止血。單極電鉤打開(kāi)闊韌帶后葉，分離闊韌帶后葉。靠近宮頸，單極電切分離并在宮頸附著處切斷骶韌帶淺層，打開(kāi)后穹窿腹膜。

第2步，分離疏松結(jié)締組織，暴露宮旁血管：推舉宮杯，暴露疏松結(jié)締組織，推膀胱，見(jiàn)宮旁血管，處理附件血管及宮旁血管。應(yīng)用舉宮器向頭端推舉子宮，暴露疏松結(jié)締組織，下推膀胱，分離兩側(cè)疏松結(jié)締組織，顯露子宮動(dòng)脈，雙極電凝采用分層凝固脫水方式阻斷子宮動(dòng)脈。雙極電凝加單極電切分離并切斷主韌帶。

第3步，沿穹窿環(huán)形切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮：用一裹干紗布的長(zhǎng)鉗撐開(kāi)穹窿，辨認(rèn)正確解剖結(jié)構(gòu)并進(jìn)行切割。沿穹窿環(huán)形切除子宮，操作時(shí)注意切開(kāi)前穹窿時(shí)將膀胱推開(kāi)，切開(kāi)后穹窿時(shí)將直腸牽開(kāi)，將子宮從切開(kāi)的陰道穹窿取出。

第4步，腹腔鏡下縫合陰道殘端，沖洗盆腔：腹腔鏡下用1-0帶針線連續(xù)縫合陰道殘端及腹膜。腹腔鏡檢查盆腔，充分沖洗并吸出血塊及碎屑，如有出血，應(yīng)用雙極電凝止血處理，必要時(shí)縫合止血。沖洗盆腔，檢查輸尿管活動(dòng)情況。

2 結(jié)果

100例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間34～56(45.2±11.7)min，術(shù)中出血<100 ml，肛門排氣時(shí)間7～11 h，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間11～15 h，術(shù)后住院時(shí)間3～4 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理回報(bào)與術(shù)前診斷相符。術(shù)后1、3、6個(gè)月門診復(fù)診，行婦科超聲、陰道檢查，殘端愈合良好，均無(wú)異常。

3 討論

我們通過(guò)多年臨床實(shí)踐工作，利用腹腔鏡入路及鏡下視野角度，依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)及層次[5]、韌帶的結(jié)構(gòu)及血運(yùn)、組織的間隙、血管的走行，改進(jìn)手術(shù)步驟及流程，全程應(yīng)用單、雙極電器械[6]，減少器械更換，最大限度減少子宮的擺動(dòng)，從而有效降低更換視野的頻率，形成“腹腔鏡下單、雙極新四步法子宮切除術(shù)”。

首先，從腹腔鏡入路及鏡下視野角度，以圓韌帶為起點(diǎn)，依據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，順次處理闊韌帶前葉、膀胱子宮反折腹膜，完成子宮前面的韌帶和周圍腹膜處理；再以卵巢固有韌帶為起點(diǎn)，順次處理闊韌帶后葉、骶韌帶淺層及后穹窿腹膜，完成子宮后面的韌帶和周圍腹膜處理。如同“剝洋蔥”般，將整個(gè)子宮呈現(xiàn)在視野中。然后，利用疏松結(jié)締組織，處理血管及宮旁組織。我們對(duì)腹腔鏡下單、雙極新四步法子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術(shù)、腹腔鏡單雙極四步法子宮切除術(shù)進(jìn)行比較[7]：腹腔鏡下單、雙極新四步法子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(45.2±11.7)min，術(shù)中出血量(50.9±12.7)ml；傳統(tǒng)腹腔鏡子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(87.3±41.1)min，術(shù)中出血量(179.8±23.6)ml；腹腔鏡單雙極四步法子宮切除術(shù)手術(shù)時(shí)間(68.5±16.3)min，術(shù)中出血量(93.7±20.4)ml。新四步法與傳統(tǒng)手術(shù)和四步法相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

手術(shù)技巧總結(jié)如下：①子宮切除時(shí)，處理圓韌帶、闊韌帶前葉、膀胱子宮反折腹膜、卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶、闊韌帶后葉、骶韌帶淺層及后穹窿腹膜。利用舉宮器可以暴露子宮周圍各個(gè)面，手術(shù)中形成很好張力，從而避免損傷周圍膀胱、輸尿管、直腸等組織臟器。②使用單極電鉤高效、快捷切斷組織；使用雙極有效止血及凝固血管。③根據(jù)血管的分布特點(diǎn)，在血管少的部位切斷相應(yīng)的韌帶。如圓韌帶切斷點(diǎn)在宮角外2 cm，單極電鉤迅速切斷，此處不易出血，省去更換雙極電凝而延長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，同時(shí)順勢(shì)打開(kāi)闊韌帶前葉及膀胱子宮反折腹膜。在切斷卵巢固有韌帶時(shí)，不能靠近子宮，因?yàn)檠懿灰组]合，同時(shí)反復(fù)電凝延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；也不能靠近卵巢，避免組織損傷。在其距離子宮角1 cm處，血管周圍組織少，血管最細(xì)，易阻斷血運(yùn)。④切斷子宮動(dòng)脈時(shí)，選擇上行支和下行支分叉處偏上0.5～1 cm，此處不易出血(靠外側(cè)易損傷輸尿管，靠?jī)?nèi)側(cè)因緊貼宮頸組織不易切斷)，同時(shí)阻斷子宮靜脈。⑤打開(kāi)膀胱子宮反折腹膜、闊韌帶腹膜、后穹窿腹膜后，用舉宮器上舉子宮，很容易分離膀胱并下推，切斷骶韌帶的宮頸附著處，同時(shí)將子宮下推。雙側(cè)宮旁疏松結(jié)締組織極易推開(kāi)，可清晰看到雙側(cè)子宮動(dòng)靜脈血管走行，不僅容易阻斷血管，還可以避免損傷輸尿管。⑥利用舉宮杯緣，環(huán)切穹窿，順利切下子宮。

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟發(fā)展，鏡下解剖層次更加清晰，有效避免各類副損傷[8,9]，術(shù)后恢復(fù)更快[10,11]，手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)更低[12,13]，因此，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)已成為婦科常規(guī)手術(shù)之一[14,15]。熟悉盆腔解剖層次，熟練掌握腹腔鏡下分離盆腔粘連的技術(shù)及鏡下縫合技術(shù)[16]，選擇適宜的手術(shù)器械并熟練使用，不僅可以保證手術(shù)順利進(jìn)行，還可以縮短手術(shù)時(shí)間[17,18]。腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，器械安全、便捷對(duì)手術(shù)安全至關(guān)重要。目前臨床上應(yīng)用的超聲刀、PK刀等器械具有很多優(yōu)點(diǎn)，如一次性完成分離、止血、切割的功能；工作時(shí)產(chǎn)生熱能少，組織焦痂少，煙霧少，視野更清晰；安全、精準(zhǔn)等。但其不菲的價(jià)格，嚴(yán)重限制其推廣應(yīng)用。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用最廣泛、最經(jīng)濟(jì)的腹腔鏡止血器械是單、雙極電凝。通過(guò)優(yōu)化手術(shù)步驟，應(yīng)用性價(jià)比高的單雙極腹腔鏡器械，改良腹腔鏡全子宮切除術(shù)適合有條件的各級(jí)醫(yī)院推廣應(yīng)用。