李仁鵬 黎 琰 胡文滕 曹 雄 王朋飛 韓 彪

(蘭州大學第一醫(yī)院胸外科，蘭州 730000)

自發(fā)性氣胸是胸外科常見的急癥，且易復發(fā),多見于體形瘦高的青少年，肺尖部的肺大泡破裂是發(fā)病的常見原因之一[1，2]。隨著手術器械的更新和發(fā)展及手術技巧的進步，無插管電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)逐漸應用于胸外科，同時也與加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念相符合。無管技術(tubeless technique)是指在自主呼吸麻醉(不進行氣管插管)下進行手術，不留置導尿管及胸腔引流管，是進一步減少手術創(chuàng)傷的新概念[3]。ERAS理念的宗旨是簡化和規(guī)范手術流程，加快患者術后康復的同時避免醫(yī)療資源的過度使用[4]，其中盡早拔除胸管，甚至在胸腔手術后避免留置胸管，是胸外科減少病人術后疼痛，加快病人術后康復的一種嘗試和體現(xiàn)[5]。目前，單孔胸腔鏡下肺大皰切除術已被證明在可行性和安全性方面與傳統(tǒng)術式無明顯差異[6,7]，無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術可以減少插管相關并發(fā)癥的副作用，已被證明是可行的[8]。在保證診療效果的前提下，最大限度地減輕患者痛苦、縮短患者住院時間，一直是胸外科醫(yī)生努力的方向和目標[9，10]。我科在熟練掌握VATS技術的基礎上，2017年3月～2018年5月開展無管化單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男16例，女2例。年齡14～25歲,(16.8±1.6)歲。左側(cè)10例，右側(cè)8例。BMI 17.1～24.3，20.5±1.8。均為首次發(fā)作，5例劇烈運動后出現(xiàn)胸痛、氣短，余13例無明顯誘因出現(xiàn)胸痛、胸悶伴氣短。術前均行胸片或CT，證實單側(cè)非包裹性氣胸，肺壓縮40%～90%，(57.8±14.0)%。4例術前行胸腔閉式引術。既往均無胸部手術史及胸腔感染史。

病例選擇標準:①BMI<25.0；②均無外傷、肺部感染史；③無胸部手術史；④既往心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質(zhì)性病變；⑤麻醉ASA評級Ⅰ級；⑥均為單側(cè)首次發(fā)作；⑦術前血常規(guī)提示凝血功能正常。

1.2 方法

全身靜脈麻醉，必要時使用少量肌松藥。非氣管插管下使用喉罩或口咽通氣道，適當鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛，保留患者自主呼吸[11]。開放靜脈通道，PETCO2密切監(jiān)測生命體征和PCO2，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)[12]監(jiān)測麻醉深度。單腔氣管插管及支氣管阻塞器或雙腔氣管插管[13]備用。術中不留置尿管，如果出現(xiàn)胸腔粘連嚴重等情況，預計手術時間超過2 h術中留置尿管。靶控輸注丙泊酚血漿濃度3～5 μg/ml、瑞芬太尼血漿濃度3～5 ng/ml為誘導，BIS<45時置入喉罩，術中控制BIS在40～60。靜脈輸注右美托咪定0.4～0.6 μg/(kg·h)。健側(cè)臥位。采用單孔入路。取術側(cè)腋前線第4肋間3.0～3.5 cm切口為操縱孔。待肺萎陷后，為抑制咳嗽反射，噴灑2%利多卡因10 ml于肺門及肺表面，如果效果欠佳，必要時2%利多卡因、0.5%羅哌卡因行胸段迷走神經(jīng)干阻滯(以卵圓鉗推壓肺尖，出現(xiàn)強烈咳嗽反射者予以2%利多卡因5～10 ml。3 min后再次推壓肺尖，顯露胸頂迷走神經(jīng)，2%利多卡因2 ml行局部神經(jīng)阻滯，2～3 min后施行手術。右側(cè)迷走神經(jīng)位于右鎖骨下動脈前方，沿氣管右側(cè)表面奇靜脈上方，左側(cè)迷走神經(jīng)位于左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間主動脈弓的前面)。病灶探查清楚后，切割縫合器完整切除較大肺大皰，較小者采用電灼處理。嚴密止血后，膨肺以判定有無漏氣，放置豬尾管外接吸引器以排出殘余氣體和積液，待肺膨脹完全，拔除引流管后關胸。術后當天行床旁X線片及超聲檢查，評估術側(cè)及對側(cè)是否存在積氣、積液及肺部感染等，必要時予以處理。

術后疼痛采用視覺模擬評分(Visual Analogue Scales,VAS)進行評價，密切觀察患者有無聲音嘶啞、惡心嘔吐、飲水嗆咳及尿潴留等并發(fā)癥，復查胸片提示肺復脹良好，B超提示胸腔積液<10 mm可準予出院。

2 結(jié)果

18例均在單孔胸腔鏡下順利完成手術，無中轉(zhuǎn)插管、中轉(zhuǎn)開胸及二次手術。手術時間(開始切皮到關胸完成)40～75 min，(56.8±4.5)min；術中出血量25～45 ml，(31.5±5.6)ml；術后麻醉復蘇時間(麻醉復蘇時間以喚醒患者睜眼為準)9～15 min，(12.2±2.3)min。術后4、8、24、48 h疼痛VAS評分均在3分以下。圍手術期均未插導尿管。手術當天行床旁X線片及超聲檢查，1例肺壓縮約40%，遂行胸腔閉式引流術，患者生命體征平穩(wěn)，次日復查胸片提示肺壓縮15%左右，出院前復查胸片提示肺復張良好；余患者肺壓縮均<10%。2例術側(cè)少量胸腔積液，未達到處理指征，對側(cè)無明顯異常，出院前復查胸水B超提示均吸收良好。術后1例出現(xiàn)輕微嗆咳及咽部疼痛，對癥處理后好轉(zhuǎn)。余術后恢復良好，均無惡心、嘔吐、咳嗽、聲嘶及尿潴留等并發(fā)癥。18例切口均甲級愈合。住院時間(出院標準：術后胸部X線片提示肺膨脹良好，無明顯殘腔，胸水B超提示胸腔積液<10 mm)3～6 d，(4.5±1.2) d。18例出院前及出院后1個月復查胸片均提示肺復張良好，無氣胸復發(fā),3例出院后6個月復查無明顯異常。

3 討論

無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術包括避免麻醉過程中的插管、術前不進行插管導尿、標準化的圍術期護理等多個環(huán)節(jié)[14]。本組麻醉采用口咽通氣道、喉罩等方式保留自主呼吸，盡量避免或者少量使用肌松藥對病人適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，術中對切口皮膚適當應用局部浸潤麻醉、肺臟層胸膜噴灑表面麻醉、胸內(nèi)迷走神經(jīng)干局部浸潤阻滯及肋間神經(jīng)阻滯等方式降低患者術中及術后不適[14]，尤其是良好的左右迷走神經(jīng)阻滯，可以減少患者術中嗆咳發(fā)生率。進入循環(huán)系統(tǒng)的麻醉用藥較傳統(tǒng)插管麻醉減少，患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛頭暈的可能性降低，胃腸道蠕動的恢復時間縮短，有利于患者早期進食水及下床活動，符合ERAS理念。無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術要求術者在術前認真閱片，精準掌握病變部位，避免術中反復翻轉(zhuǎn)肺葉而損傷肺組織、破壞胸膜分泌的內(nèi)環(huán)境及增加胸膜摩擦次數(shù)，最大限度降低胸腔積液、肺部感染、肺組織漏氣及遲發(fā)性出血的風險，關胸前對術野及切口進行嚴密止血、試水實驗確保殘肺無漏氣情況、通過膨肺最大限度排除殘余氣體及積液，術畢不放置胸腔引流管，避免胸管在胸腔內(nèi)對胸膜的反復刺激，可減少術后積液的產(chǎn)生。沒有胸管對肋間神經(jīng)的卡壓，可以減輕患者術后胸痛，降低術后肺部、切口及引流管口感染的發(fā)生率。

本組均選擇既往無胸部手術史和胸腔感染史的單側(cè)首發(fā)患者，術前凝血功能在正常范圍內(nèi)，預計手術時間均在2 h內(nèi)，術前6 h禁食水，進入手術間前囑患者小便以排空膀胱，術前均未插導尿管，避免插導尿管造成的尿路損傷。術中麻醉過程中慎重使用肌松藥，由于此類手術出血量小，術中補液量少，本組1例術中少量小便，所有患者術后很快恢復排尿功能，均未出現(xiàn)尿道刺激征及血尿等并發(fā)癥，無尿潴留、再次插管導尿情況?？梢姡±x擇合適，手術順利的情況下，不插導尿管對患者的術后體驗及康復有積極意義，不僅可以緩解患者術后尿道不適，而且可以減少尿路感染的概率。

無管化單孔VATS治療自發(fā)性氣胸，不留置胸管的前提是確保殘肺無漏氣，病變切除后，對可疑漏氣的部位需要技術嫻熟的醫(yī)師采用手工縫合加固，縫合過程中盡量避免對肺葉的反復牽拉，如出現(xiàn)漏氣，無論多少，為保證患者的安全，適時放置胸管都是有必要的。術后恢復正常飲食和下床活動時間為4 h，術后當天常規(guī)行床旁胸片和超聲明確有無氣胸及胸腔積液，必要時行胸部CT檢查。本組術后4、8、24、48 h VAS評分均在3分以下，無須特殊處理。有文獻[15，16]報道無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術在部分醫(yī)院作為“日間手術”已成為常規(guī)，患者當天即可出院。

采用無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術時，術后并發(fā)癥的預防和處理非常重要。首先，需要術后每天常規(guī)復查胸片及胸水B超，明確有無積氣和積液；其次，術后要關注患者排尿功能是否正常，避免全麻術后出現(xiàn)排尿功能障礙引起的尿潴留，必要時應給與導尿處理；另外，本組1例術后出現(xiàn)輕微嗆咳及咽部疼痛，可能與喉罩麻醉有關，一方面可能因罩囊充氣量過大，患者咽喉黏膜組織受壓，另一方面，也可能因術中麻醉過淺，病人吞咽頻繁，吸入干燥氣體所致，麻醉師喉罩置入技術不熟練或動作粗暴也是引起患者術后咽部不適的可能原因之一。

無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術對病例選擇、術者手術技能及麻醉師的要求均較高，病例選擇應該慎重：①BMI<25.0；②均無外傷、肺部感染史；③無胸部手術史；④既往心、肺、腎等重要臟器無嚴重器質(zhì)性病變；⑤麻醉ASA評級Ⅰ級；⑥單側(cè)首次發(fā)作；⑦術前血常規(guī)提示凝血功能正常。手術及麻醉醫(yī)師需要技術嫻熟，否則會引起臨床并發(fā)癥增加，影響臨床安全。當然，熟練開展此術式后患者能很大程度的獲益。

綜上所述, 無管化單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療自發(fā)性氣胸安全可靠，能加快患者的術后康復，縮短住院日，節(jié)約醫(yī)療資源，符合ERAS理念，值得臨床推廣及應用。