劉 葉 謝 帆 歐陽(yáng)欽

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院 浙江 溫州 325000

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論之一，貫穿整個(gè)中醫(yī)學(xué)體系，《素問(wèn)·生氣通天論》提出“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”，指明陰陽(yáng)平衡對(duì)于人的重要性。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出“治病必求于本”，“本”即為陰陽(yáng)，故治病當(dāng)求于陰陽(yáng)；《素問(wèn)·至真要大論》亦指出治病當(dāng)“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”。筆者認(rèn)為，桂枝湯是最具代表性的調(diào)和陰陽(yáng)之方，茲從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的角度對(duì)其作一淺析。

1 病機(jī)探要

《傷寒論》第12條：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱……桂枝湯主之”，對(duì)于“陽(yáng)浮而陰弱”的理解，今多認(rèn)為其乃風(fēng)寒襲表、營(yíng)弱衛(wèi)強(qiáng)，衛(wèi)為陽(yáng)營(yíng)為陰，風(fēng)為陽(yáng)邪，感受風(fēng)邪之后引起衛(wèi)陽(yáng)的病理性亢進(jìn)，此為衛(wèi)強(qiáng)，營(yíng)陰失護(hù)，弱而不守。筆者認(rèn)為感受風(fēng)邪后，衛(wèi)陽(yáng)抗邪于外，正邪交爭(zhēng)發(fā)熱，此為陽(yáng)??；“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也”，今陰無(wú)所守而汗出，此為陰弱。而對(duì)于“衛(wèi)強(qiáng)”這一說(shuō)法持保留態(tài)度。第53條：“病常自汗出者……榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”，第54條“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱、自汗出而不愈者……宜桂枝湯”。此兩條所述桂枝湯證前者為營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)不能互用，陰陽(yáng)互用則能陰為陽(yáng)所守，陽(yáng)為陰所使，而無(wú)自汗出；后者為衛(wèi)氣陰陽(yáng)不和，此為病理性衛(wèi)陽(yáng)，衛(wèi)浮于外而時(shí)發(fā)熱，失于守內(nèi)營(yíng)陰外泄而汗出。陰陽(yáng)是具有相對(duì)性的，陰陽(yáng)之中復(fù)有陰陽(yáng)，衛(wèi)氣不和乃衛(wèi)氣的陰陽(yáng)不和，衛(wèi)氣屬陽(yáng)，故易外浮而發(fā)熱。

2 組方淺說(shuō)

四氣中寒涼為陰，溫?zé)釣殛?yáng)，五味中甘辛淡為陽(yáng)，酸苦咸為陰。桂枝辛溫，芍藥苦平，一陰一陽(yáng)，芍藥入營(yíng)陰安內(nèi)，使汗出無(wú)傷陰之弊。桂枝溫能助衛(wèi)陽(yáng)以抗邪，且助營(yíng)陰化衛(wèi)陽(yáng)，辛能引營(yíng)陰所化之衛(wèi)陽(yáng)外越走表，助衛(wèi)陽(yáng)攘外；生姜辛溫屬陽(yáng)以助桂枝；大棗甘平，屬陰中之陽(yáng)，助芍藥養(yǎng)陰；甘草合桂以辛甘化陽(yáng)，配芍以苦甘化陰；且姜、棗、草能固護(hù)中氣以化生陰陽(yáng)，使汗出有源；全方桂枝、芍藥等量配伍調(diào)陰陽(yáng)，姜、棗、草既固護(hù)中焦使陰陽(yáng)化生有源，又助桂、芍調(diào)陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘病自去。53條所述病證因營(yíng)衛(wèi)互用不能，陰陽(yáng)相離，以桂枝湯發(fā)汗使陰陽(yáng)相互交感，互用功能復(fù)則陰陽(yáng)和而汗止。54條衛(wèi)氣陰陽(yáng)不和，桂枝湯調(diào)動(dòng)營(yíng)衛(wèi)之陰陽(yáng)發(fā)其汗，以促衛(wèi)氣之陰陽(yáng)平衡，外浮之衛(wèi)陽(yáng)恢復(fù)外固肌表內(nèi)守營(yíng)陰之職，故熱平汗止。

3 變方簡(jiǎn)析

小建中湯為桂枝湯倍芍藥加飴糖而成，《傷寒論》第100條“傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛。先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”，102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，較之桂枝湯，此二條之證陰陽(yáng)已發(fā)生變化，故治療當(dāng)不同。關(guān)于“陽(yáng)脈、陰脈”，吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中明確指出“傷寒脈得浮澀，營(yíng)陰不足也；脈得沉弦，木入土中也”，從脈位的浮沉論陰陽(yáng)；章楠在《傷寒論本旨》中提到“寸部浮部為陽(yáng)，尺部沉者為陰”從寸關(guān)尺來(lái)論述。筆者認(rèn)為，傷寒后衛(wèi)陽(yáng)抗邪日久，損及營(yíng)陰，則脈澀，在表為陽(yáng)，浮取候表為陽(yáng)脈；陽(yáng)氣不足，失于溫煦而見(jiàn)虛寒，弦脈主寒主痛及少陽(yáng)肝膽病，在里為陰，沉取候里為陰脈。102條中，傷寒二三日后，陰陽(yáng)皆損，心臟失養(yǎng)則悸，虛寒逼迫弱陽(yáng)于上則煩，故以小建中湯建中陽(yáng)祛寒，同時(shí)養(yǎng)陰以緩急。桂枝湯證時(shí)陰陽(yáng)不和尚在營(yíng)衛(wèi)，至小建中湯證時(shí)衛(wèi)陽(yáng)營(yíng)陰受損已傷及里陽(yáng)，病已由表漸入里，故治療亦當(dāng)不同。小建中湯以飴糖為君，倍用芍藥，合甘草以養(yǎng)陰不足，桂枝、生姜補(bǔ)陽(yáng)不足，虛寒得陽(yáng)則退，故腹痛止。與桂枝湯陰陽(yáng)配比近1:1以調(diào)平陰陽(yáng)而言，小建中湯陰陽(yáng)配比近乎2:1以陰來(lái)緩急，陽(yáng)來(lái)退虛寒，陰陽(yáng)相互資生以復(fù)陰陽(yáng)平衡。因陽(yáng)屬溫屬熱，易于化火傷陰，而此寒為虛寒，無(wú)需用附桂之物急溫之，只需“點(diǎn)火加油”使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，兼有甘能緩急，方藥對(duì)癥，不差絲毫，仲景用方之妙可見(jiàn)一斑。此外，《傷寒論》小建中湯為生姜三兩，甘草二兩，而《金匱要略》小建中湯為生姜二兩，甘草三兩，慮生姜能助桂枝解表溫陽(yáng)以散邪，而后者多以小建中湯治療內(nèi)傷雜病，故以甘草三兩補(bǔ)虛更宜。