袁 旭 龔愛(ài)琴 李敬瑜 孫 玨

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院 上海 200062 2 上海市松江區(qū)中山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201600

范忠澤教授從醫(yī)四十余載，長(zhǎng)期從事腫瘤的中西醫(yī)臨床和科研工作。學(xué)術(shù)上以國(guó)醫(yī)大師劉嘉湘導(dǎo)師的“扶正治癌”學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，在傳承的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床實(shí)踐，提出了“全身扶正，局部治癌”，升華了劉老的學(xué)術(shù)思想。本人有幸?guī)煆姆督淌诔綄W(xué)習(xí)7年，獲益匪淺，今嘗試歸納范教授“扶正法”治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 扶正中寄寓祛邪

范師繼承和發(fā)揚(yáng)了劉老的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為扶正培本是治療肺癌的大法，并根據(jù)氣血陰陽(yáng)的不足分別施以益氣健脾、溫腎壯陽(yáng)、養(yǎng)陰生津、滋陰補(bǔ)血等治法，以調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)和臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，提高機(jī)體的抗病能力，抑制癌癥發(fā)生發(fā)展。范師指出，雖然目前肺癌因虛致病已形成共識(shí)，但如果臨證時(shí)濫用補(bǔ)藥往往事與愿違。一般規(guī)律是肺癌從癌前病變時(shí)的輕微正虛，發(fā)展過(guò)程中的正虛邪實(shí)，到后期的正氣極度虛弱，還必須考慮每個(gè)人體質(zhì)的差異和合并癥的不同。辨證切記辨別虛之多少、虛之臟腑、夾雜之證，同時(shí)考慮其他抗腫瘤治療（如：化療、放療、靶向治療等）帶來(lái)的致虛因素，肺癌初期以祛邪為主，中期扶正祛邪并重，晚期以扶正為主?！疤搫t補(bǔ)之”誠(chéng)然為其大法則，“損其有余”也不失為扶正的又一手段，范教授在扶正的基礎(chǔ)上結(jié)合“局部抗癌”，運(yùn)用解毒藥物如金蕎麥、白花蛇舌草、七葉一枝花、石上柏等；散結(jié)藥物如夏枯草、浙貝母、瓦楞子、石見(jiàn)穿等；化痰藥物如制半夏、貓爪草、蛇六谷等；止咳藥物如魚腥草、百部、紫菀、天竺黃等。使得整體與局部論治相結(jié)合、辨證與辨病相結(jié)合，機(jī)體陰陽(yáng)平衡、氣血通暢、臟腑功能得以協(xié)調(diào)，能夠減輕肺癌患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

2 肺脾腎三臟兼治

《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中有言：“邪之所湊，其氣必虛?！狈督淌谕ㄟ^(guò)分析肺癌的病因病機(jī)，結(jié)合肺癌正虛證的臨床特點(diǎn)，認(rèn)為肺癌與肺脾腎三臟正氣的虛損關(guān)系密切，提出了肺脾腎三臟并舉的治則。應(yīng)用扶正法辨治肺癌，尤其突出肺、脾、腎三臟的作用，因脾為先天之本，腎為后天之本，先后天不足則正氣必然匱乏，而易致肺癌的發(fā)生和加重，故治從肺脾腎三臟的虛損狀態(tài)入手，兼顧三臟之間的相互作用。分而論之，包括先后天并補(bǔ)、金水相生、培土生金三個(gè)方面。

2.1 先后天并補(bǔ)：范師指出，腎為先天之本，脾為后天之本，先后天相互資生，健脾和補(bǔ)腎當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用。事實(shí)上《傅青主女科·妊娠》中“脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”，早就揭示了先天溫養(yǎng)激發(fā)后天、后天補(bǔ)充培育先天的關(guān)系。又如《景岳全書·脾胃論》言：“水谷之海，本賴先天為之主；而精血之海，又賴后天之資?！币虼耍⑻撆c腎虛常相互影響，互為因果。肺癌初起，邪毒不深，正氣尚充，但患者除了肺氣虧虛外，常常合并脾虛之證，表現(xiàn)為倦怠乏力、食欲不振，范教授除了辨證論治外，佐以補(bǔ)脾益氣的方法，常用方為四君子湯，常用藥有黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓。肺癌后期，邪毒傷正，正氣不復(fù)，久病及腎，常見(jiàn)之證型為脾腎陽(yáng)虛，臨床上除了乏力、納差、面色少華外，亦可見(jiàn)畏寒肢冷、腰膝酸軟、自汗盜汗、五更泄瀉等。范師臨證兼顧先后天，在益氣健脾的基礎(chǔ)上，根據(jù)辨證，佐以滋陰補(bǔ)腎、填精益髓、溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法，常用方為六味地黃丸、左歸丸、腎氣丸等。先天充則可溫煦蒸化后天，脾運(yùn)始能健旺；后天健則補(bǔ)充饋養(yǎng)先天，腎精始能充盛。

2.2 金水相生：范師指出，肺金與腎水為母子關(guān)系，生理、病理相互影響，補(bǔ)腎與養(yǎng)肺當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用。金水相生主要體現(xiàn)在水液代謝、呼吸運(yùn)動(dòng)和陰液互資三方面。在水液代謝方面，肺為水之上源，腎為主水之臟，《素問(wèn)·水熱穴論》中有“其本在腎，其末在肺，皆積水也”的記載。若肺腎虛衰，水液代謝失常則出現(xiàn)胸腔積液、肢體水腫、上腔靜脈綜合征等晚期肺癌常見(jiàn)并發(fā)癥。故范師治水證標(biāo)本兼顧，常在施以龍葵、貓人參、葶藶子等通利水道藥物的基礎(chǔ)上，酌加補(bǔ)益肺腎之品，如山藥、生地、菟絲子、五味子，肺氣盛，腎精充，則水液得以輸布與排泄。

在呼吸運(yùn)動(dòng)方面，肺主氣司呼吸，腎藏精而主納氣，人體的呼吸運(yùn)動(dòng)有賴于肺腎功能的協(xié)調(diào)，正如《類證治裁》所載：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和?！比舴文I虛衰，肺不肅降，腎不攝納則呼吸深度不足，臨床見(jiàn)于晚期肺癌患者氣短喘促，呼吸淺表，呼多吸少等。故范師治喘證審慎求因，瀉肺平喘而不忘補(bǔ)肺順氣和補(bǔ)腎納氣，在運(yùn)用定喘湯為主方時(shí)，佐以人參、黃芪、熟地、五味子補(bǔ)肺順氣益腎；在運(yùn)用補(bǔ)肺湯為主方時(shí)，佐以參蛤散、紫石英、沉香等助腎納氣。肺腎兼顧，正氣充沛，則呼吸守常。

在陰液互資方面，肺屬金，腎屬水，金能生水，水能潤(rùn)金，肺腎相互滋養(yǎng)。如陰液不足，則肺腎陰虛常同時(shí)出現(xiàn)。肺癌晚期患者因痰毒蘊(yùn)久化熱，火熱煎津，陰液虧耗嚴(yán)重。癥狀可見(jiàn)咳嗽痰少，或痰中帶血，或聲音嘶啞，腰膝酸軟，形體消瘦，口燥咽干，骨蒸潮熱，顴紅盜汗。范師臨證時(shí)肺腎并舉，運(yùn)用六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，佐以天麥冬、南北沙參等顧護(hù)肺腎之陰，同時(shí)針對(duì)肺癌晚期患者，適當(dāng)佐以巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾等溫陽(yáng)之品，使得腎氣充裕以資陰液。因此，補(bǔ)益肺腎，使得肺陰充足則可輸布陰津于腎，腎陰充盛則可上滋陰精于肺。

2.3 培土生金：痰既是肺癌的基礎(chǔ)病邪，又是肺癌的重要伴生物，始終伴隨著肺癌發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。痰的生成與肺脾關(guān)系最為密切。肺通調(diào)水道，若肺失宣降則水液停聚而生痰成飲；脾主運(yùn)化，脾氣虛則運(yùn)化功能失常，水液不能播散停而為痰。因此肺癌其標(biāo)在肺，其本在脾，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”[1]之說(shuō)。臨床可見(jiàn)咳嗽痰多、食欲減退、大便溏薄、四肢無(wú)力等肺虛脾弱證候。脾屬土，肺屬金，土能生金，補(bǔ)脾土能助肺金。脾胃能將水谷精微化生為氣血，脾的運(yùn)化功能可以將精微物質(zhì)傳輸?shù)椒危蔚幂旔B(yǎng)才能正常發(fā)揮其生理功能。范師認(rèn)為，脾氣虛也是肺癌發(fā)生發(fā)展的重要因素。李東垣的《脾胃論》中有“脾氣一虛，肺氣先絕”之論，說(shuō)明了脾氣虛能引起肺氣虛。在臨床上，肺癌患者由于正氣不足，臟腑功能減退，或是放化療副作用，藥毒留滯，導(dǎo)致中焦虛弱，脾失運(yùn)化，精微不布，影響肺宣發(fā)肅降功能。范師指出，治療肺癌需時(shí)時(shí)注意顧護(hù)脾胃之氣，循序漸進(jìn)，緩緩圖功。因此，益氣健脾法貫穿著肺癌的整個(gè)治療過(guò)程。肺癌實(shí)證多痰濕，虛證多陰虛。對(duì)于以陰虛為主證的肺癌，范師運(yùn)用沙參麥冬湯或麥門冬湯益胃氣、養(yǎng)胃陰，使中焦脾胃之氣充沛，則津液自能上歸于肺。對(duì)于以痰凝為主證的肺癌，范師運(yùn)用二陳湯或六君子湯，既能益氣健脾，又能燥濕化痰。對(duì)于以濕聚為主證的肺癌，范教授運(yùn)用參苓白術(shù)散益氣健脾滲濕，以補(bǔ)脾保肺。

3 “壯水”與“益火”結(jié)合

《景岳全書·傳忠錄》云：“陰陽(yáng)之理，原自互根，彼此相須，缺一不可?！标庩?yáng)互根互用，在一定條件下相互轉(zhuǎn)化，故范教授提出：滋陰須不忘養(yǎng)陽(yáng)，扶陽(yáng)須不忘益陰。臨證須謹(jǐn)記陰陽(yáng)對(duì)立統(tǒng)一的基本屬性，以“壯水之主，以制陽(yáng)光”和“益火之源，以消陰翳”為指導(dǎo)。陰虛在整個(gè)病理過(guò)程中占有重要地位，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]中肺癌辨證分型，有3型與陰虛有關(guān)。范師總結(jié)臨床上最常見(jiàn)的肺癌證型為陰虛內(nèi)熱證和氣陰兩虛證?！夺t(yī)門補(bǔ)要》云：“表邪遏伏于肺，失于宣散，并嗜煙酒，火毒上熏，久郁熱熾，爍腐肺葉，則出穢氣，如臭蛋逼人。雖遷延，終不治?！闭f(shuō)明肺癌之虛損主要與熱毒損傷肺之氣陰有關(guān)，故養(yǎng)陰生津、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)陰解毒是治療大法。范師指出，陽(yáng)為陰之使，養(yǎng)陰需配合養(yǎng)陽(yáng)，以達(dá)到“陽(yáng)中求陰”的效果，常用方為沙參麥冬湯，對(duì)于陰虛熱盛毒輕的患者，范師去天花粉、桑葉，加用天冬滋養(yǎng)腎陰，南北沙參養(yǎng)陰潤(rùn)肺化痰，巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

隨著疾病進(jìn)展，氣虛陽(yáng)微，日久傷及脾、腎之陽(yáng)，或陰損及陽(yáng)，在肺癌晚期可見(jiàn)陰陽(yáng)兩虛、脾腎陽(yáng)虛等以陽(yáng)虛為主的重癥。在臨證中，一部分肺癌病人由于素體陽(yáng)虛、或寒邪留滯損傷陽(yáng)氣致肺癌初期就表現(xiàn)為陽(yáng)虛的臨床特征，《靈樞·刺節(jié)真邪》載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也?！闭f(shuō)明肺癌的發(fā)生與寒邪損傷陽(yáng)氣或素體脾腎陽(yáng)虛有關(guān)。陽(yáng)氣虛可見(jiàn)咳唾痰涎、胸腔積液等氣化不足之癥，也可因陽(yáng)虛不能溫煦而致血瘀之癥。范師認(rèn)為陽(yáng)虛作為肺癌的病因之一不能忽視，肺癌初期和發(fā)展過(guò)程中都可見(jiàn)到肺脾兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肺腎兩虛等證型，一旦辨證明確，就可以大膽地投用益氣溫陽(yáng)補(bǔ)腎藥物，不必拘泥于腫瘤病人忌用溫陽(yáng)藥的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，只要細(xì)查明辨，會(huì)收到滿意的臨床效果。但是，范師又強(qiáng)調(diào)不能單純猛用辛溫之藥，須酌加養(yǎng)陰之品以防燥熱太過(guò)，達(dá)到“陰中求陽(yáng)”的效果。常用方如右歸丸、腎氣丸，佐以巴戟天、肉蓯蓉、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，南沙參、北沙參滋陰潤(rùn)肺，酌情配伍七葉一枝花、石上柏清熱解毒。