賀志良 王邦才

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

筆者多年來致力于腎臟病的臨床實(shí)踐與研究，對一些慢性腎臟疾病屢用經(jīng)方而獲效，現(xiàn)舉驗(yàn)案以饗同道。

1 麻黃連翹赤小豆湯加減治療IgA腎病

劉某，女，26歲。2017年2月26日初診?；颊哂?年前曾在某醫(yī)院診斷為：慢性腎小球腎炎，腎活檢病理診斷：局灶增生性IgA腎病。服用纈沙坦片治療，病情尚穩(wěn)定。4天前因感冒發(fā)熱，咽痛，肉眼血尿，自服清開靈沖劑未效，乃來我處就診?？桃姡旱蜔?，神疲乏力，咽喉疼痛，稍有咳嗽，痰少，肉眼血尿，尿中多泡沫，大便干，口渴，下肢稍腫，夜寐欠安，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫37.7℃，血壓106/68mmHg，咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，尿常規(guī)：潛血+++，24小時尿蛋白定量1.02g。血常規(guī)，肝、腎功能正常。西醫(yī)診斷：IgA腎病。中醫(yī)診斷：尿血。辨證：風(fēng)熱外感，熱傷血絡(luò)。治法：疏風(fēng)清熱，涼血止血。方以麻黃連翹赤小豆湯加減：炙麻黃6g，連翹、桑白皮、金銀花各15g，赤小豆、小薊各20g，杏仁、牛蒡子各10g，白茅根、生石膏（先煎）、蘆根各30g，生甘草3g。7劑，每日1劑，水煎服。2017年3月4日二診：發(fā)熱已退，咽喉疼痛明顯好轉(zhuǎn)，疲勞改善，肉眼血尿消失，尿色黃，下肢浮腫亦消，惟口干喜飲，大便偏干，動則汗出，舌紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。尿常規(guī)：紅細(xì)胞+。治宜守原方出入，再進(jìn)7劑。2017年3月18日三診：患者服上方2周，咽痛消失，腰酸明顯改善，小便色淡黃，下肢未見腫脹，大便基本正常，時有疲勞，夜寐多夢，易出汗。尿常規(guī)：潛血+，24小時尿蛋白定量0.26g。依前方法酌加益氣養(yǎng)陰之品，調(diào)治1月余，癥狀基本平復(fù)，尿常規(guī)復(fù)查正常。

按：本例患者因工作壓力大，作息不規(guī)律致病，病延1年，近日又因外感引發(fā)，上呼吸道癥狀與肉眼血尿并見。外感風(fēng)熱之邪，經(jīng)口鼻入咽犯肺，肺失宣降，邪熱循經(jīng)脈入里，致三焦氣化不利，邪熱蘊(yùn)久成毒，熱毒灼傷脈絡(luò)而發(fā)病。治療當(dāng)疏風(fēng)清熱利咽與解毒涼血止血并用。麻黃連翹赤小豆湯解表發(fā)汗以散在表之寒濕，清利小便以泄在里之熱，諸藥協(xié)同，功效清透風(fēng)熱，利濕解毒，涼血止血，表里雙解。藥后，外散風(fēng)熱，內(nèi)清濕熱，病情緩解，再以益氣養(yǎng)陰，清熱安絡(luò)收功。

2 真武湯加味治療原發(fā)性腎病綜合征

張某，男，74歲。2015年11月7日初診?；颊?年半前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，雙下肢浮腫，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診檢，考慮“原發(fā)性腎病綜合征”，經(jīng)對癥治療未見明顯好轉(zhuǎn)，于2014年10月25日赴上海某醫(yī)院行腎活檢，病理診斷為：膜性腎病II期，曾先后用中西藥治療，效果不明顯。經(jīng)人介紹來診。刻見：精神疲倦，周身水腫，雙下肢尤甚，按之凹陷不易恢復(fù)，面色皓光白，唇色淡，畏寒肢冷，腰部酸痛，行動遲緩，脘腹脹滿，納谷欠香，大便溏，尿多泡沫，舌淡胖嫩邊有齒痕、苔白不膩，脈沉細(xì)。尿蛋白+++，24h尿蛋白定量4.5g，血生化：白蛋白26g/L，血尿素氮（BUN）17mmol/L,血肌酐（Scr）156mmol/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)性腎病綜合征。中醫(yī)診斷：水腫（陰水）。辨證：脾腎陽虛，氣化失司，水飲內(nèi)泛。治法：溫腎暖脾，利水消腫。方以真武湯加減：附子（先煎）、白芍各15g，白術(shù)、黨參各20g，茯苓、丹參、益母草各30g，生姜10g，水蛭、甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎服。11月14日二診：全身水腫明顯消退，雙下肢足踝處時有微腫，面色較前紅潤，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，脘腹脹滿減輕，大便成形，舌淡邊齒痕、苔白微黃，脈沉細(xì)。查尿常規(guī)：蛋白++，24h尿蛋白定量2.1g，血漿白蛋白29g/L。原方加白花蛇舌草30g，再進(jìn)14劑。續(xù)以上方為主適當(dāng)加減治療1月余，患者肢體水腫消退，精神明顯好轉(zhuǎn)，怕冷亦減輕，納便基本正常。查尿常規(guī)：蛋白+-，24h尿蛋白定量1.8g，血生化：白蛋白32g/L，BUN8mmol/L,Scr102mmol/L。守原法出入繼續(xù)調(diào)治至2016年2月，病情穩(wěn)定，納便調(diào)，查尿常規(guī)：蛋白+-，24h尿蛋白定量2g，血漿白蛋白34g/L，腎功能正常。

按：膜性腎病臨床表現(xiàn)以腎病綜合征為主。本患者之前治療效果不佳，根據(jù)患者癥狀與體征辨證為脾腎陽虛型的陰水證。真武湯出自《傷寒論》，具有溫補(bǔ)腎陽、化氣利水之功，患者高度水腫,循環(huán)受阻，加用益母草活血利水，水蛭、丹參活血散瘀，與溫陽藥合用以改善血行及肢體末端循環(huán)。全方合用溫腎健脾，利水消腫，活血和營，藥后效果明顯。