●伍 瑤 范金茹 代 璐

擴張型心肌病是一種以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征的心肌病，臨床表現(xiàn)為心臟逐漸擴大、心室收縮功能降低、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞以及猝死[1]。該病病因不清，目前認(rèn)為與感染、免疫功能異常、代謝紊亂有關(guān)，部分患者有家族遺傳性[2-3]。西醫(yī)通過控制心衰和心律失常、預(yù)防血栓栓塞和猝死，提高患者的生活質(zhì)量和生存率，但效果不盡人意。

范金茹教授系首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、湖南省中醫(yī)藥跨世紀(jì)人才、全國第2批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人。其從事心系疾病的診療、科研及教學(xué)工作30余年，對胸痹心痛、心悸、心臟擴大、心衰等疾病的診治經(jīng)驗頗豐，臨床療效顯著，尤其是對擴張型心肌病（心脹）的病名、病因病機及論治有其獨到的見解。筆者有幸侍診，目睹范師治療擴張型心肌病的臨床療效甚好，現(xiàn)就此病的中醫(yī)病名、病因病機及證治論述如下，以饗同道。

1 中醫(yī)病名

中醫(yī)典籍并無擴張型心肌病所對應(yīng)之病名，根據(jù)疾病各階段的臨床表現(xiàn)，可歸屬于“心悸”“喘證”“水飲”等范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》等古籍中散見一些關(guān)于其癥狀的描述，《靈樞·脹論》里有較為經(jīng)典的論述，曰：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”。范師認(rèn)為，以“心脹”命名甚為妥當(dāng)，脹者，體積變大、膨脹之意，《靈樞》中提到的心悸、氣短、不能平臥與擴張型心肌病的癥狀相近，且本病以心體脹大為典型特點，“心脹”一詞與之恰當(dāng)。

2 病因病機

擴張型心肌病患者的心肌收縮力減弱，泵血功能障礙，導(dǎo)致心室舒張和收縮末期容量增多，心臟逐漸擴大，射血分?jǐn)?shù)減少，終致充血性心力衰竭；心肌泵血下降引起的相對性缺血缺氧時可出現(xiàn)心絞痛；心肌受損引起心肌細胞內(nèi)離子通道異常，導(dǎo)致各種心律失常。本病以心腔擴大為主，出現(xiàn)心室擴張，室壁變薄，有纖維瘢痕形成。早期臨床表現(xiàn)可不明顯，或表現(xiàn)為心悸、氣短、胸悶，動則尤甚，隨之可出現(xiàn)夜間不能平臥等癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)四肢浮腫、全心衰竭等，甚至危及生命。

西醫(yī)認(rèn)為病原體直接侵襲和由此引發(fā)的慢性炎癥及免疫反應(yīng)是造成心肌損害的機制。病毒感染引起的心肌炎可發(fā)展為本病，其中心肌纖維化的發(fā)生是關(guān)鍵，進而造成心肌損害，這與六淫致病的說法殊途同歸。且大量的病毒進入心肌組織中進行繁殖和擴散，極易導(dǎo)致毒邪聚于體內(nèi)；此外，約25%～50%的患者有基因突變或家族遺傳背景[1]。范師認(rèn)為，遺傳患病人群可能稟賦邪毒之體，因此易于發(fā)病。

心脹的關(guān)鍵病因病機，乃先天稟賦薄弱，或疊加后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，或稟賦邪毒之體，“兩虛相得，乃客其形”，加之外感六淫邪毒，邪毒入中其心，損傷心肌，耗散心氣，心肌鼓動無力，瘀毒、痰飲內(nèi)停，終致心體漸大[4]。范師認(rèn)為毒邪在疾病發(fā)展中顯為關(guān)鍵?！墩f文解字》提出：“毒，厚也”，厚表示程度較重。毒邪者，邪之甚也。毒邪有外毒與內(nèi)毒之分。外毒乃六淫之邪盛，多為直中，損害臟腑、血脈，或由外邪內(nèi)侵，久而蘊積成毒?！督饏T要略心典·百合狐惑陰陽毒病證治》亦云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂?！眱?nèi)毒自體內(nèi)而生，因臟腑功能障礙、氣血運行失常，郁滯日久所化生的新的致病因素及病理改變[5]，抑或稟賦遺傳邪毒之體，久蘊所致。

本病病位在心。內(nèi)外之毒邪結(jié)聚于此，心氣日漸耗傷，血脈運行乏力，瘀阻痰生，痰瘀毒互結(jié)并存。可表現(xiàn)為心氣不足為主，兼痰瘀邪毒；或痰瘀邪毒為主，兼心氣不足；或二者并重。臨床上可無明顯癥狀，或見心悸、乏力、氣短，動則加重，或胸悶、胸痛等癥狀。隨著病情深入，氣虛及陰、及陽，病由心涉及肺、脾，痰瘀毒戀，心臟漸大。此時心之體已異常改變，心氣虛，水飲不化，水濕內(nèi)停，上凌至肺，中及脾胃。臨床表現(xiàn)為心悸、乏力、胸悶隱痛、喘促、咳嗽、腹脹、水腫等癥狀。病至晚（終末）期，陰陽兩虛，痰瘀水毒結(jié)聚五臟，泛濫全身。此時臨床癥狀明顯，病情危重，表現(xiàn)為口唇紫紺、胸悶、喘促、煩躁不安、四肢嚴(yán)重水腫，甚至陰陽離決等。外邪入侵，心為邪所擾，心神不寧，久病亦耗傷心氣，搏動紊亂，因此出現(xiàn)心悸；血行不暢，心脈痹阻，則發(fā)為胸悶、胸痛；心氣虛，水飲不化，水濕內(nèi)停，上凌至肺，則出現(xiàn)咳喘、氣促等癥狀；母病及子，心病及脾，運化失司，痰濕、水飲中停，易出現(xiàn)腹脹、水腫；心腎同源，久病腎陽亦虧，不能上溫心陽，病情嚴(yán)重者可發(fā)展為心陽暴脫，甚至陰陽離決而死亡。本病的病機為本虛標(biāo)實，以心氣虧虛為本，久則陰陽兩虛，以毒邪、痰瘀、水濕為標(biāo)，多表現(xiàn)為因虛致實、虛實夾雜之證。病位主要在心，亦涉及肺、脾、腎等臟。

3 治法方藥

范師認(rèn)為，擴張型心肌病在發(fā)病的不同階段，其主要矛盾各異，治療亦有殊別，應(yīng)該謹(jǐn)守病機，分期論治。根據(jù)各階段的病機特點將本病分為早、中、晚（終末）期三個階段。本病初期，溫?zé)岫拘俺颂撉址赣谛模棺菩募?，耗散心氣，治療時應(yīng)著重清泄毒邪、祛除痰瘀，佐以益氣扶正。清熱解毒可選用金銀花、忍冬藤、連翹、蒲公英、虎杖等；益氣扶正可選用黃芪、人參、麥冬等。范師對本病常以自擬益氣解毒方加減進行治療。本方由忍冬藤10g、瓜蔞皮10g、郁金10g、桃仁10g、蒲黃10g、石菖蒲10g、旋覆花10g、柴胡10g、九香蟲5g、黃芪20g、甘草5g組成。隨著病情進展至中期，氣虛及陰、及陽，心臟鼓動無力，陽虛水泛，凌心射肺，相當(dāng)于代償性心衰階段，治以益氣活血、溫陽利水，方選益氣活血利水方。本方由黃芪30g、白參10g、茯苓15g、白術(shù)15g、川芎10g、桂枝10g、益母草10g、澤蘭10g、車前草10g、薏苡仁15g、白芍10g、水蛭3g、枳殼10g、甘草5g組成。方中少佐水蛭，取其走而不守，破血逐瘀力強之效，正所謂“血不利則為水”。若正氣虛衰較重，酌情加強補益之力，譬如黃芪可用至60g?，F(xiàn)代研究表明，黃芪所含的多種活性成分具有調(diào)節(jié)免疫、改善心室重構(gòu)、抗心肌纖維化、利尿等作用[6]。病至晚（終末）期，日久則氣血暗耗，心氣陰兩虛，久病亦耗傷心陽，陰陽漸損，終致陰陽兩虛，相當(dāng)于西醫(yī)的嚴(yán)重心律失常和失代償性心衰階段。此時病情危重，預(yù)后極差，可選圣愈聯(lián)珠湯加減治療。此方乃全國名中醫(yī)王行寬教授之驗方，方由白參10g、黃芪20g、當(dāng)歸10g、白芍10g、熟地黃15g、川芎10g、桂枝10g、白術(shù)10g、茯苓10g、炙甘草5g、柴胡10g、郁金10g、丹參10g、雞血藤15g組成。本方其效有三：一則益氣健脾補血；二則疏肝寧心復(fù)脈；三則和血化瘀通絡(luò)。心動悸明顯者，加龍骨10g、紫石英15g、生牡蠣20g；咳嗽咳痰較劇者，加杏仁10g、炒葶藶子10g；水腫明顯者，加炙水蛭3g；夜寐不謐、夢擾者，加五味子5g、柏子仁10g。臨床一旦出現(xiàn)變證，必要時采取中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。

4 典型病例

患者周某某，男，57歲，2018年7月30日初診。主訴：間斷發(fā)作胸悶氣促2年，加重伴乏力、下肢水腫1周?；颊?年來胸悶、氣促間斷發(fā)作，在外院已診斷為“擴張型心肌病”，1周前因受涼后胸悶氣促明顯，伴四肢乏力，雙下肢水腫，為求中醫(yī)治療來我院門診。就診時癥見：胸悶，氣促，乏力，雙下肢輕浮腫，二便尚可。查體：雙肺（-），心率90次/分，律齊，心界向左下擴大，心尖部可聞及收縮期雜音。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細澀。中醫(yī)辨?。盒拿洸。嫫跒橹衅?。辨證：陽虛飲停、痰瘀互結(jié)證。治法：益氣活血、溫陽利水。方藥：益氣活血利水方加減。藥用：黃芪30g，白參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，桂枝10g，川芎10g，白芍10g，益母草10g，澤蘭10g，薏苡仁20g，枳殼10g，柴胡10g，瓜蔞皮10g，炒葶藶子10g，九香蟲5g，甘草5g。共14劑，日1劑，分2次服用。

2018年8月14日二診：患者訴服藥后胸悶明顯改善，活動后仍稍氣促、乏力，下肢水腫較前消退。舌質(zhì)暗紅，苔白，脈細澀?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，在原方基礎(chǔ)上稍作加減，處方：黃芪30g，白參10g，白術(shù)10g，防風(fēng)10g，茯苓10g，桂枝10g，川芎10g，白芍10g，澤瀉10g，薏苡仁15g，杏仁10g，枳殼10g，陳皮10g，瓜蔞皮10g，九香蟲5g，五味子5g，甘草5g。共14劑，日1劑，分2次服用。

2018年8月28日三診：患者訴諸癥改善，日?；顒游匆娒黠@氣促，水腫已消，舌暗紅，苔薄白，脈弦細。效不更方，在之后的治療中仍以益氣活血利水之法為主，隨證加減，數(shù)次隨訪，患者生活質(zhì)量良好。

按本案患者為中老年男性，病程較長，此次癥見：胸悶，氣促，乏力，雙下肢輕度浮腫，舌暗紅，苔白膩，脈細澀。心陽虧虛，血脈鼓動失力，痰瘀漸生，陽氣不足，水濕內(nèi)停，進而發(fā)為本病。舌、脈、癥合參，辨證屬陽虛飲停、痰瘀互結(jié)證。本乃心之陽氣虧虛，標(biāo)為水濕內(nèi)停、痰瘀互結(jié)，治病當(dāng)必求于本，以益氣活血、溫陽利水為法。方中黃芪、白參、桂枝、甘草合用，易肉桂為桂枝，有保元湯之意，奏益氣溫陽之效；白術(shù)、茯苓、桂枝、甘草乃苓桂術(shù)甘湯，以溫陽化飲，健脾利濕；川芎活血利水，益母草、澤蘭、葶藶子加強利水，薏苡仁健脾祛濕，柴胡、枳殼、瓜蔞皮疏肝化痰理氣，九香蟲溫陽理氣，全方以益氣活血、溫陽利水為大法，兼顧脾肺。患者服藥后病情逐漸改善，乃是藥證相符，之后處方仍守“效不更方”，繼用益氣活血利水方辨治，隨證加減。

5 結(jié)語

擴張型心肌病起病隱匿，就診時病情較重，大多已出現(xiàn)心臟明顯擴大，心功能顯著下降，嚴(yán)重心律失常甚至心衰的表現(xiàn)，西醫(yī)缺乏特效的治療方法，預(yù)后往往較差。中醫(yī)藥通過分期論治，調(diào)整陰陽，補虛瀉實，從而提高患者的免疫功能和抗病能力，在緩解癥狀、提高患者的生活質(zhì)量、改善預(yù)后等方面取得了較好的療效。

范師認(rèn)為，心脹乃正氣虛弱，復(fù)感毒邪，內(nèi)舍于心，日久終致心體脹大，病理因素主要以“毒邪”“痰瘀”等為主。在臨床上治療本病時，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病機，分期論治。范師治療本病多年，療效肯定，其經(jīng)驗思路可供廣大醫(yī)者參考借鑒。