晏露寧 程 嶺俞正秋 官凱悅 蔡宛如

1 病例簡介

患者，女，24歲，浙江樂清人。2018年3月因“反復(fù)咳嗽咳痰10余年，再發(fā)加重3天”就診于呼吸門診?；颊?0余年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白黏為主，遇感冒等因素影響時(shí)，有黃膿痰。咳痰以睡前為甚，無明顯胸悶氣急，無咯血及痰中帶血。曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管擴(kuò)張”，平素不規(guī)則口服“桉檸蒎腸溶軟膠囊”治療。平時(shí)有反復(fù)鼻塞、流膿涕、前額脹痛等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“鼻竇炎”，長期使用雷諾考特噴鼻劑治療。3天前，患者感冒后出現(xiàn)鼻塞流黃膿涕，并伴有上述咳嗽咳痰癥狀加重，咳黃膿痰。既往史：有“缺鐵性貧血”病史1年，現(xiàn)服用琥珀酸亞鐵片（每次1片，每天3次）；半年前曾有“過敏性紫癜”病史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病及類似疾病患者存在，父母非近親結(jié)婚。查體：體溫：37.4°C，呼吸：18 次/分，脈搏：78 次/分，血壓:109/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好；皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，咽不紅，雙側(cè)扁桃體無腫大；鼻中隔居中，鼻道有膿性分泌物存留；聽診兩肺呼吸音粗，可聞少許干濕啰音；心率78次/分，律齊，心尖搏動(dòng)位于右側(cè)鎖骨中線第5肋內(nèi)側(cè)1cm處，未聞及病理性雜音；腹部稍隆，觸之軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：13.36×109/L，中性粒細(xì)胞（%）：87.9%，紅細(xì)胞：2.88×1012/L，血紅蛋白：92g/L；痰培養(yǎng)：銅綠假單孢菌生長；抗核抗體全套：陰性；肺部CT:雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染，右位心；鼻竇CT：兩側(cè)上頜竇及篩竇、蝶竇炎，鼻息肉；腹部超聲未見明顯異常。結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)，診斷考慮卡塔格內(nèi)綜合征，建議患者住院治療，但患者拒絕，門診給予抗感染等治療后好轉(zhuǎn)。

2 討論

卡塔格內(nèi)綜合征（kartagener syndrome，KS）是一種常染色體隱性遺傳病，有家族遺傳傾向，該病被認(rèn)為是原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）的一種亞型[1]，這些患者在PCD的基礎(chǔ)上出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張，右位心或全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，副鼻竇炎和男性不育，又稱內(nèi)臟倒置性鼻竇炎支氣管擴(kuò)張綜合征，或家族性支氣管擴(kuò)張癥。

PCD是由纖毛結(jié)構(gòu)缺陷和（或）運(yùn)動(dòng)異常引起的疾病[2]，由于人體全身各處均有纖毛分布，纖毛結(jié)構(gòu)或運(yùn)動(dòng)的異常，在呼吸系統(tǒng)如表現(xiàn)為呼吸道黏膜上纖毛清除功能障礙，致使分泌物潴留、細(xì)菌繁殖，最終導(dǎo)致患者氣道內(nèi)的反復(fù)感染，支氣管擴(kuò)張的形成；在男性生殖系統(tǒng)中，精子纖毛結(jié)構(gòu)異常，可使精子運(yùn)動(dòng)能力障礙，造成患者不育。妊娠期纖毛運(yùn)動(dòng)障礙可伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，并出現(xiàn)相應(yīng)體征。PCD患者中，60%的兒童、50%的成人伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（即KS）[3]。

KS在國內(nèi)外的發(fā)病率均較低，國外資料顯示，活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為1:50000~1:100000[4]，國內(nèi)尚缺乏關(guān)于該病的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查，且部分臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識(shí)不足，極易出現(xiàn)漏診和誤診。

過去很多年間，國外對于該病的診斷更多地依賴于投射電子顯微鏡（transmission electron microscopy，TEM）下觀察到的異常纖毛超微結(jié)構(gòu)以及睫狀體軸索缺損[1]，2018年6月，美國胸科學(xué)會(huì)發(fā)表了PCD的診斷指南，認(rèn)為這一既往使用的診斷方法可能存在一定的局限性，主要是基于Panayiotis Kouis等[5]所進(jìn)行的一項(xiàng)研究，該研究對161篇文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和分析發(fā)現(xiàn)，污染環(huán)境的暴露或感染可能誘導(dǎo)非特異性睫狀改變，從而在TEM下出現(xiàn)與PCD相似的表現(xiàn)；此外，沒有軸突缺陷并不能排除PCD的診斷，因?yàn)?0%的受影響者具有正常纖毛超微結(jié)構(gòu)。但在我國，現(xiàn)有診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)[6]，即：右位心或全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位、支氣管擴(kuò)張癥、副鼻竇炎三聯(lián)征，即可診斷KS，對于臨床表現(xiàn)不夠典型，或沒有完全出現(xiàn)上述3種特征的，若只具備前2項(xiàng)，診斷為不全性KS[7]。

國內(nèi)外均有很多文獻(xiàn)報(bào)道KS綜合征合并其它疾病發(fā)生。Garcia等[8]報(bào)道1例KS綜合征合并非滲出性年齡相關(guān)性黃斑變性的眼部表現(xiàn)的病例，認(rèn)為視網(wǎng)膜色素上皮及睫狀體功能也可能受KS綜合征影響，但這一觀點(diǎn)尚需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。張麟等[9]報(bào)道了1例KS合并IgA腎病的患者，認(rèn)為卡塔格內(nèi)綜合征患者反復(fù)上呼吸道感染可能誘發(fā)IgA腎病，而本例患者既往曾有過敏性紫癜病史。文獻(xiàn)報(bào)道，A組溶血性鏈球菌感染是誘發(fā)過敏性紫癜的重要原因[10]，這是否能夠?qū)⒒颊哌^敏性紫癜的發(fā)生與KS導(dǎo)致的反復(fù)呼吸道感染進(jìn)行聯(lián)系尚需要進(jìn)一步探討。

該病目前尚無特異性的治療手段，臨床醫(yī)師在治療時(shí)往往采用抗感染、化痰等對癥處理為主，同時(shí)建議患者預(yù)防呼吸道感染，定期接種疫苗等。兒童PCD的診斷和早期治療可能給該病帶來積極的發(fā)展和良好的預(yù)后，從而提高生活質(zhì)量[11]。Lin等[12]對1例23歲反復(fù)呼吸道感染的KS患者進(jìn)行了左肺中葉切除以除去肺部感染的來源，術(shù)后隨訪證實(shí)患者的咳嗽癥狀和膿性痰減輕，鼻塞緩解。KS患者由于長期的嚴(yán)重支氣管擴(kuò)張癥可能導(dǎo)致慢性缺氧性肺血管收縮或血管床破壞，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，Shen等[13]用貝拉前列素鈉片劑治療1例KS合并肺動(dòng)脈高壓的患者，發(fā)現(xiàn)治療1個(gè)月后，患者的呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量都得到不同程度的改善，超聲心動(dòng)圖檢查提示血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)（sPAP肺動(dòng)脈收縮壓）下降，且無明顯的副作用。另外，由于該病有遺傳傾向，避免近親結(jié)婚在該病的健康教育中顯得尤為重要。

3 小結(jié)

本例患者具有KS綜合征的典型三聯(lián)表現(xiàn)：支氣管擴(kuò)張、右位心、鼻竇炎，因此臨床診斷KS綜合征成立?；颊甙l(fā)病年齡輕，反復(fù)呼吸道感染未得到良好的控制，使咳嗽咳痰癥狀反復(fù)。盡管指南尚未明確表明支氣管擴(kuò)張患者長期應(yīng)用抗生素的治療效果及對細(xì)菌耐藥的機(jī)制，但有大量文章表明，長期使用（6個(gè)月）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對支氣管擴(kuò)張患者的痰量、急性加重次數(shù)有獲益[14-16]。因此，在抗感染治療取得成效以后，建議患者口服阿奇霉素250mg，1天1次，維持治療6個(gè)月。同時(shí)建議患者進(jìn)一步外科就診明確有無手術(shù)指征，以期手術(shù)切除局部擴(kuò)張的支氣管后能夠緩解患者的痛苦，但該名患者在隨訪過程失訪，因此未能了解后續(xù)病情控制情況以及有無進(jìn)一步外科診治結(jié)果。