黃堅(jiān)強(qiáng) 何定鋒 許祥明 姚恩鋒

錘狀指在手外傷中較為常見，受傷后呈現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，分為腱性錘狀指和骨性錘狀指，若早期不能及時(shí)處理，可致長(zhǎng)期疼痛及功能障礙，既影響日常生活又不美觀。臨床上對(duì)錘狀指治療可采取保守夾板治療[1-2]及手術(shù)治療。我科應(yīng)用改良經(jīng)骨隧道雙線縫合法治療錘狀指患者25例，治療效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年3月—2017年11月浙江省玉環(huán)市中醫(yī)院骨傷科收治25例錘狀指患者，均為急性損傷（時(shí)間＜1周），男18例，女7例；年齡18～62歲，平均（30.7±9.8）歲；開放性創(chuàng)口20例，閉合性創(chuàng)口5例；機(jī)器傷22例，生活傷2例，打架傷1例。術(shù)前常規(guī)X線檢查，診斷腱性錘狀指16例，骨性錘狀指9例，且骨片均過(guò)小無(wú)法經(jīng)骨塊固定。

2 方法

2.1 治療方法 手術(shù)均行指神經(jīng)阻滯麻醉，予指根皮條止血。閉合性創(chuàng)口患者選擇“S”型切口，開放性創(chuàng)口予徹底清創(chuàng)后，根據(jù)皮膚條件延長(zhǎng)切口。選用1枚1mm克氏針從指端貫入，將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于過(guò)伸位約5°～10°，用直徑0.8mm克氏針在末節(jié)指骨基底部橫行鉆一骨孔隧道，采用2根5/0無(wú)創(chuàng)線從骨孔穿過(guò)并分別在尺橈側(cè)貼近骨面打結(jié)，然后以水平褥式縫合法重建伸肌腱止點(diǎn)，有小片骨塊的，則可結(jié)合單圈縫合法加強(qiáng)牢固度（見插頁(yè)圖1）。沖洗后縫合皮膚，無(wú)菌敷料包扎。

圖1 改良經(jīng)骨隧道雙線縫合法

術(shù)后定期換藥，復(fù)查X線，2周后拆線，6周拔除克氏針，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，隨訪以電話聯(lián)系和門診復(fù)查的方式進(jìn)行。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Crawford錘狀指療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)療效。優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)疼痛，屈伸范圍正常；良：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限為0°～10°，屈曲正常，活動(dòng)無(wú)明顯疼痛；可：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限為10°～25°，無(wú)持續(xù)性疼痛；差：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限＞25°，或有持續(xù)疼痛。

3 治療結(jié)果

本組25例錘狀指患者均獲得隨訪，根據(jù)Crawford錘狀指療效標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)8例，良13例，可2例，差2例，優(yōu)良率84%。1例療效差者是因受傷時(shí)軟組織挫傷重，術(shù)后粘連關(guān)節(jié)僵硬但無(wú)明顯疼痛，患者拒絕再次治療。另1例差者6個(gè)月后回原籍失訪。典型病例見插頁(yè)圖2。

圖2 典型病例術(shù)前及術(shù)后X片側(cè)位

4 討 論

由于指伸肌腱非常薄，斷面接觸少，且延展性極小[4]，所以受傷后選擇合適的治療方案很重要。目前比較流行的手術(shù)方法有微型錨釘固定法、鋼絲抽出法、克氏針直接固定骨塊法等。以上方法各有優(yōu)點(diǎn)，但臨床療效差異較大[5]。微型錨釘固定修復(fù)術(shù)式手術(shù)操作簡(jiǎn)單，術(shù)后外固定時(shí)間短[6]，但錨釘費(fèi)用高，存在線結(jié)反應(yīng)及外露可能，且一般不應(yīng)用于開放性損傷患者。鋼絲抽出法因鋼絲長(zhǎng)期外露，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，鋼絲也容易引起骨塊碎裂，指腹因長(zhǎng)期壓迫易形成壓瘡?？耸厢樦苯庸潭ü菈K法手術(shù)操作簡(jiǎn)單，經(jīng)骨塊固定可靠，但無(wú)法應(yīng)用于腱性錘狀指。筆者所在醫(yī)院周邊工廠較多，因此患者較多為機(jī)器傷和開放性損傷，這類患者多數(shù)伴有皮膚軟組織肌腱不同程度的挫傷，所以在治療這種損傷時(shí)比較棘手。我科采用改良經(jīng)骨隧道雙線縫合法治療錘狀指取得較滿意的效果。

本術(shù)式有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）通過(guò)兩根線縫合有效的保證了肌腱斷端拉力的均勻，固定后抗拉力強(qiáng)，不易發(fā)生切割和斷裂，畸形復(fù)發(fā)率低；（2）兩根縫線穿過(guò)骨孔后首先在貼近兩側(cè)骨面打結(jié)，一方面保證了縫線在骨性端的穩(wěn)定性以及牢固性，另一方面通過(guò)打結(jié)位置的調(diào)整，能使骨片的復(fù)位更準(zhǔn)確；（3）縫線在骨面打結(jié)后有了兩個(gè)穩(wěn)定的支撐點(diǎn)，使得在肌腱斷端縫合時(shí)方法選擇更靈活，操作更簡(jiǎn)便；（4）無(wú)需廣泛剝離，對(duì)甲床基質(zhì)損傷小，對(duì)局部軟組織刺激小，異物反應(yīng)小，感染率低，避免壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后創(chuàng)口愈合良好；（5）相對(duì)于使用錨釘固定，費(fèi)用較大幅度的下降[7]。注意事項(xiàng)：（1）在穿入縱行固定關(guān)節(jié)的克氏針時(shí)，要提前考慮骨道穿孔的位置，避免相互影響，必要時(shí)也可采用克氏針斜行固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。（2）避免多次穿入造成二次破壞，必要時(shí)術(shù)中借助C臂機(jī)透視；（3）如果是骨性錘狀指的，在復(fù)位骨塊時(shí)，可以通過(guò)緊貼骨面的肌腱線打結(jié)來(lái)微調(diào)骨折復(fù)位。

總之，應(yīng)用改良經(jīng)骨隧道雙線縫合法治療錘狀指，具有手術(shù)操作方便，術(shù)中剝離小，抗拉力強(qiáng)，術(shù)后恢復(fù)良好，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。