齊飛 李若溪

老年性黃斑變性(age-related macular degeneration， AMD)是一組與年齡相關(guān)、多因素誘發(fā)的疾病， 其共同特點是黃斑部視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)和脈絡(luò)膜發(fā)生病變， 導(dǎo)致患者不同程度的視功能損傷， 以中心視力下降為典型表現(xiàn)。尤其是亞型濕性AMD 和息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy， PCV)， 因合并程度不等的眼底出血可導(dǎo)致患者的視力瞬間嚴重下降甚至喪失。隨著我國人口逐漸向老齡化發(fā)展， 我國AMD 的發(fā)病率逐年升高乃至與經(jīng)濟發(fā)達國家相差無幾［1-5］， 嚴重影響患者的生活質(zhì)量， 給家庭和社會帶來沉重負擔(dān)。目前對于AMD 導(dǎo)致視網(wǎng)膜下出血的患者， 國內(nèi)外公認的治療方案是抗VEGF 藥物玻璃體腔內(nèi)注射。本研究采取抗VEGF 藥物聯(lián)合23G 玻璃體切割術(shù)治療AMD玻璃體積血， 分析該方案的有效性和安全性。具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015 年1 月～2017 年12 月因玻璃體積血收入沈陽市第四人民醫(yī)院眼科治療并確診原發(fā)病為老年性黃斑變性患者24 例(24 眼), 其中男14 例(14 眼)、女10 例(10 眼)；年齡48～78 歲, 平均年齡(61.2±7.6)歲；右眼9 只、左眼15 只。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患眼大量玻璃體積血符合玻璃體切割術(shù)手術(shù)指征, 入組時視力為無光感至眼前指數(shù)；對側(cè)眼眼底符合老年性黃斑變性診斷標(biāo)準(zhǔn)或大致正常；除輕中度高血壓外無其他系統(tǒng)重大疾病病史；除輕中度屈光不正、年齡相關(guān)性白內(nèi)障和(或)老年性黃斑變性外無其他特殊眼病史；患者理解并要求玻璃體抗VEGF 治療及玻璃體切割術(shù)治療, 簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)抗VEGF 治療和(或)玻璃體切割術(shù)禁忌證者；根據(jù)患眼玻璃體切割術(shù)中及術(shù)后情況確診原發(fā)病非老年性黃斑變性者；玻璃體切割術(shù)中由于各種原因行玻璃體腔硅油注入術(shù)者；未能完成隨訪者；要求退出研究者。

1. 3 方法 患者入組并完成術(shù)前準(zhǔn)備, 首先進行1 次玻璃體腔內(nèi)抗VEGF 藥物注射, 根據(jù)患者意愿選用雷珠單抗或康柏西普；約1 周后施行常規(guī)23G 玻璃體切割術(shù)(如合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障程度影響術(shù)中眼底觀察, 則聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)),術(shù)后1 周、3 周、2 個月、3 個月、6 個月定期復(fù)查, 必要時隨時復(fù)查?？筕EGF 治療原則上遵照“3+PRN”方案［6］, 即所有患眼在開始3 個月內(nèi), 每月眼內(nèi)注入1 次, 3 個月后每月復(fù)查, 根據(jù)復(fù)查情況及患者意愿再次或多次行玻璃體腔內(nèi)抗VEGF 藥物注射。在未能明確原發(fā)病診斷或需判斷是否再次抗VEGF 治療時行眼底血管造影和(或)黃斑區(qū)OCT 并記錄。

1. 4 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪6～12 個月, 記錄視力變化情況、抗VEGF 治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2. 1 視力 22 眼(91.7%)視力較基線值有不同程度的提高，其中9 眼(37.5%)有視力提高后再次下降的表現(xiàn)， 7 眼(29.2%)最終BCVA≥0.05。另外2眼(8.3%)終點視力與與基線值相同，均為光感。

2. 2 抗VEGF 治療情況 玻璃體切割術(shù)后有5 眼(20.8%)接受再次或多次抗VEGF 藥物治療， 終點視力均高于術(shù)后視力。

2. 3 并發(fā)癥

2. 3. 1 玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 藥物 術(shù)后有8 眼(33.3%)發(fā)生球結(jié)膜下出血, 所有患眼均未見眼壓升高、明顯炎癥反應(yīng)等其他并發(fā)癥。

2. 3. 2 玻璃體切割術(shù) 術(shù)后9 眼(37.5%)發(fā)生眼壓異常, 其中3 眼(12.5%)為一過性低眼壓, 6 眼(25.0%)為短期高眼壓,在觀察期結(jié)束時均回歸正常范圍；4 眼(16.7%)術(shù)后發(fā)生不同程度的前房積血, 均伴有眼壓升高, 其中2 眼(8.3%)需前房穿刺處理, 未發(fā)生反復(fù)前房積血；7 眼(29.2%)玻璃體切割術(shù)后發(fā)生不同程度的玻璃體腔積血, 其中2 眼(8.3%)未能自行吸收, 經(jīng)玻璃體腔灌洗聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)抗VEGF 藥物注射術(shù)處理后緩解, 未發(fā)生反復(fù)玻璃體腔積血。未發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、孔源性視網(wǎng)膜脫離、感染性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)病為AMD 的玻璃體積血由于視網(wǎng)膜下和視網(wǎng)膜前均存在大量積血， 通常導(dǎo)致患者視力基本喪失， 是治療方法和效果均十分有限的一類眼科疾?。?，8］。滲出性AMD 和PCV 患眼采用抗VEGF 治療是目前國際上較為公認的治療方案， 但該方案并不能清除眼內(nèi)的大量積血， 因此很難實現(xiàn)視功能的改善。目前有研究報道玻璃體切割術(shù)可能延緩地圖樣萎縮或脈絡(luò)膜新生血管膜(CNV)的發(fā)展進程［9］， 玻璃體切割術(shù)聯(lián)合抗VEGF 治療可能在提高視力效果的同時減少抗VEGF 藥物治療的次數(shù)［10］， 但這類患眼如施行玻璃體切割術(shù)，即便術(shù)中小心操作避免了醫(yī)源性裂孔的問題， 由于視網(wǎng)膜下病灶和出血的存在， 也很難有效提高視功能， 尤其是存在術(shù)中和術(shù)后出血的風(fēng)險。因此對于這類患者， 臨床處理是比較棘手的， 目前其治療方案缺乏共識。本研究針對上述問題，采用術(shù)前及術(shù)后抗VEGF 藥物聯(lián)合23G 玻璃體切割術(shù)的方案，探索手術(shù)治療AMD 玻璃體積血的安全性和有效性。

在臨床實際工作中， 玻璃體積血患者在玻璃體切割術(shù)前很難確定原發(fā)病是否為AMD。因此為了盡量提高篩選入組的成功率， 根據(jù)臨床經(jīng)驗， 作者在初步篩選患者時盡量選取患眼玻璃體積血程度較重、視力較差而對側(cè)眼有AMD 表現(xiàn)或大致正常者， 以盡量避免納入原發(fā)病為視網(wǎng)膜靜脈阻塞或糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者。另外， 為了盡量減少其他因素對研究的干擾， 排除玻璃體切割術(shù)中注入硅油者。

在保護視功能方面， 本研究中22 眼(91.7%)視力最終較基線值有不同程度的提高， 這一比例是相當(dāng)高的。但這并不能說明本方案在改善視功能方面取得了令人震驚的成果。首先本研究中所有患眼術(shù)前視力均不高于眼前指數(shù)， 在如此低的基線值上發(fā)生一定程度的視力提高難度并不是很大。另外最終BCVA≥0.05 的僅有7 眼(29.2%)， 也就是說治療后脫盲率＜30%。由于合并玻璃體大量積血的AMD 患眼在黃斑區(qū)的顯微結(jié)構(gòu)上均遭到了嚴重破壞， 可見， 藥物或手術(shù)治療很難實現(xiàn)視功能的飛躍。尤其對于獨眼患者， 本方案給他們帶來了脫盲的可能性。在玻璃體切割術(shù)后繼續(xù)行抗VEGF 治療的5 例患者中， 終點視力均高于術(shù)后視力；但有9 眼在視力提高后出現(xiàn)再次下降的趨勢(雖然終點視力仍高于基線值)， 可能與這9 例患者在玻璃體切割術(shù)后均未再繼續(xù)抗VEGF 治療有關(guān)。這說明玻璃體切割術(shù)后繼續(xù)進行抗VEGF 治療很有可能是有意義的， 但可惜由于各種原因(大多數(shù)為經(jīng)濟條件所限)， 本研究中大多數(shù)患者術(shù)后未能繼續(xù)完成抗VEGF 治療。

關(guān)于手術(shù)安全性， 本研究中發(fā)生的術(shù)中球結(jié)膜下出血、眼壓異常、前房積血、玻璃體腔積血等均為常規(guī)玻璃體腔注藥術(shù)和玻璃體切割術(shù)的常見并發(fā)癥， 且程度不嚴重， 經(jīng)對癥治療后均緩解， 并未發(fā)生爆發(fā)性脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜脫離、感染性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥， 足以證明本手術(shù)方案的安全性。

綜上所述， 對AMD 玻璃體積血這種缺乏標(biāo)準(zhǔn)治療方案且治療難度較高的臨床疾病， 抗VEGF 藥物聯(lián)合23G 玻璃體切割術(shù)是安全的手術(shù)方案， 且可改善患者的視功能， 值得進一步研究。