齊飛 李若溪

老年性黃斑變性(age-related macular degeneration， AMD)是一組與年齡相關、多因素誘發(fā)的疾病， 其共同特點是黃斑部視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)和脈絡膜發(fā)生病變， 導致患者不同程度的視功能損傷， 以中心視力下降為典型表現(xiàn)。尤其是亞型濕性AMD 和息肉狀脈絡膜血管病變(polypoidal choroidal vasculopathy， PCV)， 因合并程度不等的眼底出血可導致患者的視力瞬間嚴重下降甚至喪失。隨著我國人口逐漸向老齡化發(fā)展， 我國AMD 的發(fā)病率逐年升高乃至與經(jīng)濟發(fā)達國家相差無幾［1-5］， 嚴重影響患者的生活質(zhì)量， 給家庭和社會帶來沉重負擔。目前對于AMD 導致視網(wǎng)膜下出血的患者， 國內(nèi)外公認的治療方案是抗VEGF 藥物玻璃體腔內(nèi)注射。本研究采取抗VEGF 藥物聯(lián)合23G 玻璃體切割術治療AMD玻璃體積血， 分析該方案的有效性和安全性。具體內(nèi)容報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015 年1 月～2017 年12 月因玻璃體積血收入沈陽市第四人民醫(yī)院眼科治療并確診原發(fā)病為老年性黃斑變性患者24 例(24 眼), 其中男14 例(14 眼)、女10 例(10 眼)；年齡48～78 歲, 平均年齡(61.2±7.6)歲；右眼9 只、左眼15 只。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 患眼大量玻璃體積血符合玻璃體切割術手術指征, 入組時視力為無光感至眼前指數(shù)；對側眼眼底符合老年性黃斑變性診斷標準或大致正常；除輕中度高血壓外無其他系統(tǒng)重大疾病病史；除輕中度屈光不正、年齡相關性白內(nèi)障和(或)老年性黃斑變性外無其他特殊眼病史；患者理解并要求玻璃體抗VEGF 治療及玻璃體切割術治療, 簽署知情同意書。

1. 2. 2 排除標準 術前檢查發(fā)現(xiàn)抗VEGF 治療和(或)玻璃體切割術禁忌證者；根據(jù)患眼玻璃體切割術中及術后情況確診原發(fā)病非老年性黃斑變性者；玻璃體切割術中由于各種原因行玻璃體腔硅油注入術者；未能完成隨訪者；要求退出研究者。

1. 3 方法 患者入組并完成術前準備, 首先進行1 次玻璃體腔內(nèi)抗VEGF 藥物注射, 根據(jù)患者意愿選用雷珠單抗或康柏西普；約1 周后施行常規(guī)23G 玻璃體切割術(如合并年齡相關性白內(nèi)障程度影響術中眼底觀察, 則聯(lián)合白內(nèi)障手術),術后1 周、3 周、2 個月、3 個月、6 個月定期復查, 必要時隨時復查。抗VEGF 治療原則上遵照“3+PRN”方案［6］, 即所有患眼在開始3 個月內(nèi), 每月眼內(nèi)注入1 次, 3 個月后每月復查, 根據(jù)復查情況及患者意愿再次或多次行玻璃體腔內(nèi)抗VEGF 藥物注射。在未能明確原發(fā)病診斷或需判斷是否再次抗VEGF 治療時行眼底血管造影和(或)黃斑區(qū)OCT 并記錄。

1. 4 觀察指標 術后隨訪6～12 個月, 記錄視力變化情況、抗VEGF 治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2. 1 視力 22 眼(91.7%)視力較基線值有不同程度的提高，其中9 眼(37.5%)有視力提高后再次下降的表現(xiàn)， 7 眼(29.2%)最終BCVA≥0.05。另外2眼(8.3%)終點視力與與基線值相同，均為光感。

2. 2 抗VEGF 治療情況 玻璃體切割術后有5 眼(20.8%)接受再次或多次抗VEGF 藥物治療， 終點視力均高于術后視力。

2. 3 并發(fā)癥

2. 3. 1 玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF 藥物 術后有8 眼(33.3%)發(fā)生球結膜下出血, 所有患眼均未見眼壓升高、明顯炎癥反應等其他并發(fā)癥。

2. 3. 2 玻璃體切割術 術后9 眼(37.5%)發(fā)生眼壓異常, 其中3 眼(12.5%)為一過性低眼壓, 6 眼(25.0%)為短期高眼壓,在觀察期結束時均回歸正常范圍；4 眼(16.7%)術后發(fā)生不同程度的前房積血, 均伴有眼壓升高, 其中2 眼(8.3%)需前房穿刺處理, 未發(fā)生反復前房積血；7 眼(29.2%)玻璃體切割術后發(fā)生不同程度的玻璃體腔積血, 其中2 眼(8.3%)未能自行吸收, 經(jīng)玻璃體腔灌洗聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)抗VEGF 藥物注射術處理后緩解, 未發(fā)生反復玻璃體腔積血。未發(fā)生爆發(fā)性脈絡膜出血、孔源性視網(wǎng)膜脫離、感染性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

原發(fā)病為AMD 的玻璃體積血由于視網(wǎng)膜下和視網(wǎng)膜前均存在大量積血， 通常導致患者視力基本喪失， 是治療方法和效果均十分有限的一類眼科疾?。?，8］。滲出性AMD 和PCV 患眼采用抗VEGF 治療是目前國際上較為公認的治療方案， 但該方案并不能清除眼內(nèi)的大量積血， 因此很難實現(xiàn)視功能的改善。目前有研究報道玻璃體切割術可能延緩地圖樣萎縮或脈絡膜新生血管膜(CNV)的發(fā)展進程［9］， 玻璃體切割術聯(lián)合抗VEGF 治療可能在提高視力效果的同時減少抗VEGF 藥物治療的次數(shù)［10］， 但這類患眼如施行玻璃體切割術，即便術中小心操作避免了醫(yī)源性裂孔的問題， 由于視網(wǎng)膜下病灶和出血的存在， 也很難有效提高視功能， 尤其是存在術中和術后出血的風險。因此對于這類患者， 臨床處理是比較棘手的， 目前其治療方案缺乏共識。本研究針對上述問題，采用術前及術后抗VEGF 藥物聯(lián)合23G 玻璃體切割術的方案，探索手術治療AMD 玻璃體積血的安全性和有效性。

在臨床實際工作中， 玻璃體積血患者在玻璃體切割術前很難確定原發(fā)病是否為AMD。因此為了盡量提高篩選入組的成功率， 根據(jù)臨床經(jīng)驗， 作者在初步篩選患者時盡量選取患眼玻璃體積血程度較重、視力較差而對側眼有AMD 表現(xiàn)或大致正常者， 以盡量避免納入原發(fā)病為視網(wǎng)膜靜脈阻塞或糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者。另外， 為了盡量減少其他因素對研究的干擾， 排除玻璃體切割術中注入硅油者。

在保護視功能方面， 本研究中22 眼(91.7%)視力最終較基線值有不同程度的提高， 這一比例是相當高的。但這并不能說明本方案在改善視功能方面取得了令人震驚的成果。首先本研究中所有患眼術前視力均不高于眼前指數(shù)， 在如此低的基線值上發(fā)生一定程度的視力提高難度并不是很大。另外最終BCVA≥0.05 的僅有7 眼(29.2%)， 也就是說治療后脫盲率＜30%。由于合并玻璃體大量積血的AMD 患眼在黃斑區(qū)的顯微結構上均遭到了嚴重破壞， 可見， 藥物或手術治療很難實現(xiàn)視功能的飛躍。尤其對于獨眼患者， 本方案給他們帶來了脫盲的可能性。在玻璃體切割術后繼續(xù)行抗VEGF 治療的5 例患者中， 終點視力均高于術后視力；但有9 眼在視力提高后出現(xiàn)再次下降的趨勢(雖然終點視力仍高于基線值)， 可能與這9 例患者在玻璃體切割術后均未再繼續(xù)抗VEGF 治療有關。這說明玻璃體切割術后繼續(xù)進行抗VEGF 治療很有可能是有意義的， 但可惜由于各種原因(大多數(shù)為經(jīng)濟條件所限)， 本研究中大多數(shù)患者術后未能繼續(xù)完成抗VEGF 治療。

關于手術安全性， 本研究中發(fā)生的術中球結膜下出血、眼壓異常、前房積血、玻璃體腔積血等均為常規(guī)玻璃體腔注藥術和玻璃體切割術的常見并發(fā)癥， 且程度不嚴重， 經(jīng)對癥治療后均緩解， 并未發(fā)生爆發(fā)性脈絡膜出血、視網(wǎng)膜脫離、感染性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥， 足以證明本手術方案的安全性。

綜上所述， 對AMD 玻璃體積血這種缺乏標準治療方案且治療難度較高的臨床疾病， 抗VEGF 藥物聯(lián)合23G 玻璃體切割術是安全的手術方案， 且可改善患者的視功能， 值得進一步研究。