楊君 謝慧 肖旭 李清韻

鼻咽癌是我國高發(fā)病率的惡性腫瘤之一，發(fā)生部位主要為鼻咽腔頂部和側(cè)壁，由于對放化療十分敏感，因此放化療是鼻咽癌首選的治療方法。鼻咽癌放化療后有0.9%～4%的幾率出現(xiàn)放射性腦病，主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、惡心嘔吐、聽力下降、張口困難等，嚴重者甚至可表現(xiàn)為意識不清、癲癇、四肢癱瘓、共濟失調(diào)等[1]。由于顳頜關(guān)節(jié)及張閉口肌群直接暴露于照射野，放射線對機體組織引起創(chuàng)傷性效應．顳頜關(guān)節(jié)處吸收劑量高，可發(fā)生關(guān)節(jié)硬化；而肌肉經(jīng)相當計量照射后可發(fā)生退行性變，出現(xiàn)肌肉萎縮纖維化致使顳頜關(guān)節(jié)障礙出現(xiàn)張口困難，影響進食和語言表達。西醫(yī)治療及康復預期較差，臨床上運用切脈針灸治療時，常取得很好的療效，現(xiàn)分享醫(yī)案一則如下。

患者：女，51歲。于2019年2月24日就診。主訴：張口受限2月余，加重1周?，F(xiàn)病史：2018年3月于四川省人民醫(yī)院確診為鼻咽癌后，遂進行放化療，同年6月治療結(jié)束出院，其間進行放射治療38次，化學治療2次；同年12月，無明顯誘因出現(xiàn)輕度張口不適，因其癥狀較輕，未影響生活質(zhì)量，故未就診，自行張口康復訓練。2019年2月癥狀逐漸加重，遂于我科就診，經(jīng)檢查，見其張口難容一橫指，門齒距約1cm，僅可進食流食，采用SOMA-LENT張口受限分級標準[2]判斷其為III度(重度)張口受限?？滔掳Y：神志清楚，精神欠佳，張口困難，伴耳鳴聽力下降，咽喉異物感，口苦口臭，牙齒松動，味覺減退，腹脹反酸，平素畏風寒，常感乏力，納差，夜寐欠佳，小便量少頻繁，大便干結(jié)，長期依賴開塞露，因患者張口困難，舌診僅見舌尖部分(質(zhì)淡，苔白膩)，脈細弱，既往體健。西醫(yī)診斷：鼻咽癌放化療后；中醫(yī)診斷：口噤(肝郁脾虛，痰蒙清竅)。治則：理氣健脾，豁痰開竅。分別切取人迎脈、寸口脈、太溪脈、沖陽脈，并遵循金針補，銀針平補平瀉的原則行切脈針灸治療。初診：1.脈象：人迎脈緩，寸口脈弦滑，太溪脈滑數(shù)，沖陽脈弱；2.取穴：泥丸內(nèi)八陣、印堂、翳風、下關(guān)、頰車、足三里、豐隆、太沖；3.操作：患者仰臥位，平息狀態(tài)下對以上四部脈象的位置、強弱、節(jié)律進行初步對比評估，根據(jù)脈象選好以上穴位，然后穴位常規(guī)消毒，取0.25mm×25mm鍍金毫針(金針)，泥丸(即百會穴)沿頭皮向正前方平刺15～20mm，內(nèi)八陣(即以百會穴到囟會穴為半徑的圓圈上等分的八個點)均朝向百會方向平刺10～15mm，得氣后止；針刺印堂時，提捏局部皮膚，向正下方沿骨面平刺15～20mm。取0.25mm×40mm普通毫針(銀針)，針刺翳風、下關(guān)、頰車，針尖均向鼻咽部方向緩慢進針30～35mm，至局部酸麻脹感后止。取0.25mm×75mm鍍金毫針，針刺足三里，采用直刺法進針55～65mm，以局部酸麻脹感為宜；取0.25mm×75mm普通毫針，針刺豐隆、太沖，針刺太沖時針尖向涌泉穴方向與足背呈45度角，快速進針50～60mm，以患者足底有感為度，以至局部酸麻脹感為止。以上穴位均留針30min，留針期間無須行針，1周2次為1個療程。二診：經(jīng)切脈治療1療程后，患者張口困難癥狀改善，張口可容2指，門齒距約1.8cm，屬于II度(中度)張口受限。1.脈象：人迎脈稍緩，寸口脈微弦；太溪脈變?nèi)?；沖陽脈仍弱；2.取穴：泥丸內(nèi)八陣、印堂、翳風、下關(guān)、頰車、合谷、足三里、太溪、涌泉；3.操作：切脈及選穴操作同前，泥丸內(nèi)八陣、印堂針刺操作同上。翳風、下關(guān)、頰車針刺操作同上；取0.25mm×25mm鍍金毫針，針刺合谷采用直刺法刺10～15mm，以局部酸麻脹感為宜。足三里針刺操作同上。取0.25mm×25mm鍍金毫針，針刺太溪、涌泉采用直刺法刺10～15mm，以局部酸麻脹感為宜以上穴位均留針30min，留針期間無須行針，1周2次為1個療程。三診：治療2個療程后，患者張口功能恢復正常，門齒距可達2.8cm，無張口受限。復診脈象：人迎脈和緩，寸口脈稍弱，太溪脈沉取可得，沖陽脈稍弱；因患者經(jīng)放化療后，胃氣大傷，故寸口脈，沖陽脈仍有弱象，需長期調(diào)養(yǎng)，但上部陽氣恢復，張口困難痊愈。停止治療后囑患者在家做張口康復訓練，每日1次。1月后隨訪，患者張口情況良好，納食稍差，睡眠可，二便可。

按語：由癥狀體征可知，本病屬中醫(yī)“口噤”“牙關(guān)不開”的范疇。根據(jù)中醫(yī)四診合參，患者體型偏胖，平素喜食生冷及肥甘厚味，加之舌脈診斷，該患者應歸屬于中醫(yī)體質(zhì)分類中的痰濕質(zhì)。本病病位在腦，《靈樞·脈經(jīng)》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，可見腦生于先天之精，依賴于脾胃化生及輸布的后天之精而得以充盈，故患者偏于上部的人迎脈緩而弱，在切脈針灸治療時，泥丸內(nèi)八陣、印堂采用金針補益，提升陽氣。《證治匯補》曰：“脾虛不運清濁，停滯津液而痰生”，患者因數(shù)十次鼻咽癌放化療后，傷及正氣與后天之本脾胃，導致正氣虛弱，脾胃運化津液失司，故痰濁壅盛，上阻于頭面及腦竅，使神氣失調(diào)，氣機不暢，顳下頜關(guān)節(jié)局部經(jīng)脈閉阻，氣血不能榮養(yǎng)經(jīng)筋，久之致其功能障礙，因而出現(xiàn)張口受限，故采用銀針清瀉作用，疏利氣機，祛除痰濁。本病標為痰濁，本為肝郁脾虛，痰濁蒙竅，治療時應重在理氣健脾，豁痰開竅。泥丸內(nèi)八陣為杵針療法的穴位之一，以百會穴為中心，百會穴到囟會穴為半徑畫圈，將圓圈八等分，八個點所組成的穴位為內(nèi)八陣穴。采用金針針刺時，內(nèi)八陣均朝向百會穴，有加強刺激的作用，主要功效為補腦調(diào)神，升陽開竅。其中百會、印堂位于督脈，《素問·骨空論》曰：“督脈者……上入絡(luò)腦”，配印堂可加強升陽開竅之功。銀針針刺翳風、下關(guān)、頰車針尖朝向鼻咽部，不僅可引經(jīng)氣直達患處，還可促進顳下頜關(guān)節(jié)周圍處經(jīng)絡(luò)氣血運行，金針針刺陽經(jīng)穴位合谷不僅對張口癥狀改善明顯，更能調(diào)節(jié)上部陽氣，以上均體現(xiàn)了一針兩用的目的?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻夥凑?，病在上，取之下”，足三里、豐隆均為足陽明胃經(jīng)之穴，其作用前者金針針刺主要為健脾升陽，通過扶正以祛邪，從而生發(fā)胃氣，后者銀針針刺可達燥濕化痰，開竅醒腦之功；太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴，其作用為疏肝理氣，安神通絡(luò)，銀針刺至涌泉，不僅可達到一針兩穴的目的，更能加強醒腦開竅的作用，并祛除太溪邪氣，邪氣祛除后，太溪脈弱象出現(xiàn)，采用金針針刺太溪、涌泉；以上三穴共用，不僅體現(xiàn)了腧穴上病下取的治療原則，更能調(diào)整臟腑功能，達到改善脈象，從而達到切脈針灸調(diào)脈的作用。因此使用切脈針灸不僅要對穴位選取、針刺方法進行靈活運用，更要對脈象及其變化有精確的認識。因此本案例在進行切脈針灸時，配合以上諸法從而使其療效顯著。