韓鳳娟，田新,夏霽

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

德國(guó)病毒學(xué)家哈拉爾德·楚爾·豪森等[1]于1974年首次提出了宮頸癌的病因假說(shuō)，認(rèn)為宮頸癌的發(fā)病與HR-HPV的感染密切相關(guān)。近年來(lái)，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，宮頸癌患者當(dāng)中超過(guò)90%的病例伴有高危型HPV感染[2]，且臨床上HPV陽(yáng)性患者轉(zhuǎn)陰后再次復(fù)發(fā)的情況也并不少見(jiàn)。宮頸HPV感染具有隱匿性、復(fù)雜性、難治性等特點(diǎn)，高級(jí)別CIN伴HPV感染的患者即便是進(jìn)行病灶切除治療，也存在HPV感染的可能性。目前臨床尚缺乏有效清除宮頸HPV的治療手段，為提高宮頸HPV感染的轉(zhuǎn)陰率并預(yù)防其復(fù)發(fā)，越來(lái)越多學(xué)者倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合治療，并取得良好的效果[3-4]。這既體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)扶正祛邪的治療原則，又體現(xiàn)了中醫(yī)伏邪理論的治未病思想。據(jù)此，筆者提出宮頸HPV感染的中醫(yī)內(nèi)在機(jī)制為“邪伏子門(mén)”，根據(jù)伏邪理論治療宮頸HPV感染,概述如下。

1 邪伏理論概述

《中醫(yī)大辭典》中指出：“伏邪，是指藏伏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪”。伏邪理論被首次記錄約為戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《五十二病方》中記載：“索痙者，如產(chǎn)時(shí)居濕地久，……筋攣難以信(伸)”，對(duì)相關(guān)伏邪所引發(fā)的臨床癥狀進(jìn)行了描述，并推測(cè)出了伏邪的致病病因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是伏邪理論創(chuàng)立和發(fā)展的理論淵源?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“冬傷于寒，春必病溫；春傷于風(fēng)，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧； 秋傷于濕，冬生咳嗽”。文中雖未提及“伏邪”二字，但其所論述的內(nèi)容是伏邪表現(xiàn)，為后世伏邪學(xué)說(shuō)的形成與發(fā)展奠定了理論基礎(chǔ)。至明代吳有性在 《瘟疫論》中正式提出伏邪的概念，標(biāo)志著伏邪學(xué)說(shuō)的形成。

伏邪有廣義和狹義之分。狹義者指伏氣溫病，廣義的伏邪則指一切伏而不即發(fā)的邪氣。清·王燕昌《王氏醫(yī)存》言：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲(chóng)皆有之”。由此可知，伏邪不單是外感疾病的致病因素，還可以是內(nèi)傷雜病的病因，極大的豐富了伏邪理論的應(yīng)用范圍。劉吉人在《伏邪新書(shū)》中指出了伏邪的4種發(fā)病形式，并對(duì)伏邪發(fā)病病情隱匿、病程漫長(zhǎng)、遷延反復(fù)、纏綿難愈的特點(diǎn)進(jìn)行了較為準(zhǔn)確的總結(jié)，讓后世對(duì)伏邪有了較為詳盡的認(rèn)知。現(xiàn)代醫(yī)家[5]對(duì)伏邪理論的認(rèn)識(shí)更加深入，認(rèn)為邪氣伏留條件有三：1)正氣虛而邪氣侵襲；2)邪氣微而不能即發(fā)；3)邪氣有室可藏。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家任繼學(xué)[5]指出：“伏邪可因外感所致，亦可因內(nèi)傷雜病所導(dǎo)致”，并認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中急性腎小球腎炎、急性感染性神經(jīng)根神經(jīng)炎、肝硬化、冠心病等疾病的發(fā)病與伏邪致病密切相關(guān)?；谀壳皩?duì)“伏邪理論”研究發(fā)現(xiàn)，已有醫(yī)家及學(xué)者根據(jù)伏邪理論，采用“治未病”思想及“扶正、祛邪”的原則針對(duì)臨床上病毒感染性疾病進(jìn)行論治，并取得良好的臨床治療效果[6-7]。而宮頸HPV感染同為病毒感染性疾病，所以筆者認(rèn)為臨床上可運(yùn)用“伏邪理論”對(duì)其進(jìn)行論治。

2 邪伏子門(mén)

古代醫(yī)學(xué)中并無(wú)“宮頸”這一概念，《靈樞·水脹》云：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門(mén)，子門(mén)閉塞?！笨芍娱T(mén)是指子宮頸口的部位。其后《諸病源候論》曰：“子門(mén)擗，月水不時(shí)?！痹僬摺肚Ы鹨健吩疲骸白娱T(mén)閉，血聚腹中生肉癥?！币陨嫌涊d明確了這一解剖部位，證明子門(mén)即為宮頸。

在中醫(yī)學(xué)中亦無(wú)宮頸HPV感染的概念，但根據(jù)其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)為與中醫(yī)的“帶下”“五色帶下”“崩漏”“癥瘕”的描述頗為相似。對(duì)于其發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為宮頸HPV感染是由于房事不潔、亂交、早育多產(chǎn)、七情內(nèi)傷等因素導(dǎo)致沖任氣血不和、肝脾腎功能失調(diào)，正氣虧虛，以致濕、熱、瘀、毒穢濁之邪侵犯子宮、胞門(mén)所致。

宮頸HPV感染早期患者無(wú)明顯的臨床癥狀及不適感。有研究證實(shí)[8],從HR-HPV感染開(kāi)始至發(fā)展為宮頸癌的潛伏期約為15年。正氣虧虛是伏邪發(fā)病的重要內(nèi)在因素，是邪伏于機(jī)體的先決條件，正氣的虛實(shí)狀態(tài)決定了邪氣能否侵入、伏留及發(fā)病，是疾病產(chǎn)生的關(guān)鍵所在。而宮頸HPV感染發(fā)病與機(jī)體正氣虧虛與否密切相關(guān)，當(dāng)機(jī)體臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，沖任氣血不和，則機(jī)體不能有效抵制邪氣，以致HPV伏于子門(mén)虛處,不易祛除,導(dǎo)致了HPV潛伏，即“邪伏子門(mén)”。

臨床上發(fā)現(xiàn)與伏邪密切相關(guān)的慢性疑難性疾病具備以下4個(gè)特點(diǎn)：1)時(shí)發(fā)時(shí)止、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈；2)與人體的免疫機(jī)制密切相關(guān)，可因免疫反應(yīng)產(chǎn)生的局部病變；3)伏氣潛伏處的病灶具有一定的活動(dòng)性；4)發(fā)病多具有正虛邪實(shí)雙重特點(diǎn)。針對(duì)宮頸HPV感染，HPV作為一種伏邪，符合以上4個(gè)特點(diǎn)，可說(shuō)明HPV感染即為伏邪潛伏于宮頸部位。所以提出“邪伏子門(mén)”，可闡釋為：宮頸HPV感染即為邪伏子門(mén)。

3 宮頸HPV感染機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，HPV可通過(guò)宮頸黏膜和皮膚黏膜的微小病損進(jìn)入機(jī)體而感染基底細(xì)胞，90%初次感染 HPV的女性患者可以通過(guò)自身的免疫系統(tǒng)而清除，然而當(dāng)患者免疫功能下降時(shí)，則機(jī)體清除HPV病毒的能力也隨之降低，使HPV得以持續(xù)的存在生長(zhǎng)、發(fā)展，為邪伏于子門(mén)創(chuàng)造了先決條件，使“邪”持續(xù)伏于“子門(mén)”而致病。有研究發(fā)現(xiàn)，HPV感染可引起宮頸局部免疫微環(huán)境的改變，持續(xù)性HR-HPV感染宮頸組織后，存在免疫逃避機(jī)制，可通過(guò)避免被有效識(shí)別、影響抗原提呈功能、干擾細(xì)胞因子的表達(dá)，影響抗病毒作用，并出現(xiàn)Th1向Th2的漂移現(xiàn)象，有利于病毒的持續(xù)感染，使HR-HPV持續(xù)潛伏、難以察覺(jué)，隨著時(shí)間推移，病毒感染呈現(xiàn)惡性循環(huán)狀態(tài)，病毒載量積聚增加，最終引起質(zhì)的改變，最終發(fā)展成宮頸惡性腫瘤[9]。

邪氣是否潛藏或發(fā)病是正邪斗爭(zhēng)的結(jié)果，當(dāng)機(jī)體正氣不足，感邪后則無(wú)力祛除，早期邪氣力量不足并未積聚達(dá)到發(fā)病閾值，則無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，隨時(shí)間推移，正邪相持平衡或失衡,可表現(xiàn)為疾病的時(shí)發(fā)時(shí)止,或是病毒攜帶狀態(tài),或出現(xiàn)輕微的臨床癥狀,則為發(fā)病的前兆,或潛伏期或前驅(qū)期等。一旦正邪力量比例失調(diào),正氣的持續(xù)虛弱或邪氣亢盛則會(huì)導(dǎo)致伏邪發(fā)病,出現(xiàn)一定的臨床表現(xiàn)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。

綜上所述，當(dāng)機(jī)體正氣不足，免疫功能低下導(dǎo)致HR-HPV得以感染，而HR-HPV感染后存在免疫逃避機(jī)制并引起宮頸局部免疫微環(huán)境的改變，則HPV持續(xù)感染不能被清除，使其反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，當(dāng)病毒載量達(dá)到一定閾值，最終引起宮頸惡性病變，這與邪伏子門(mén)理論相一致。

4 治療原則

張?chǎng)蝃10]指出伏邪具有“動(dòng)態(tài)時(shí)空”“隱匿”“自我積聚”和“潛證導(dǎo)向”的特征，并認(rèn)為伏邪分潛證、前證和顯證三個(gè)階段，而“邪伏子門(mén)”的致病特點(diǎn)及致病過(guò)程與之相符。根據(jù)“邪伏子門(mén)”正虛邪伏的發(fā)病機(jī)制，在臨床上治療宮頸HPV感染一定要采用“扶正”與“祛邪”并舉的治療原則，“扶正”以提高機(jī)體免疫功能防止HPV感染或HPV陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰后復(fù)發(fā)，“祛邪”以期徹底清除HPV,從而達(dá)到防止宮頸HPV感染及宮頸病變的發(fā)生與發(fā)展。從HPV感染到發(fā)病即為正邪交爭(zhēng)的潛證、前證階段，筆者認(rèn)為在防治宮頸HPV感染則應(yīng)體現(xiàn)“治未病”思想，即“未病先防、欲病救萌、既病防變、瘥后防復(fù)?！?/p>

4.1 未病先防

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。對(duì)于宮頸HPV感染，則以預(yù)防為先，未病先防，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”,“邪伏子門(mén)”正是由于臟腑功能失調(diào)，正氣虧虛，無(wú)力抵邪而致，所以應(yīng)按照《素問(wèn)·上古天真論》云：“上古之人,其知道者,法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”的養(yǎng)生原則，則機(jī)體正氣充足，足以與邪氣抗?fàn)?，避免邪氣入侵，則邪(HPV)難以伏于子門(mén)而致病，從而預(yù)防或減少HPV感染的發(fā)生，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。除自身調(diào)護(hù)之外，可以發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)來(lái)防治宮頸HPV感染，目前HPV疫苗的推廣與應(yīng)用得到了全球多個(gè)國(guó)家的認(rèn)可，HPV疫苗作為防治宮頸癌的一級(jí)預(yù)防手段，在減輕社會(huì)、國(guó)家及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面已初顯成效。所以應(yīng)提高我國(guó)人群對(duì)HPV的認(rèn)知水平，進(jìn)一步推廣和運(yùn)用HPV疫苗，達(dá)到防治宮頸HPV感染的目的，從而進(jìn)一步防止宮頸惡性病變的發(fā)生，HPV疫苗未來(lái)在我國(guó)更好的應(yīng)用完全符合中醫(yī)未病先防的思想。

4.2 欲病救萌

對(duì)于單純持續(xù)性HR-HPV感染的患者并無(wú)明顯的臨床不適癥狀，僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，此時(shí)為“欲病”狀態(tài)，符合“邪伏子門(mén)”的隱匿性特點(diǎn)，如若不早期干預(yù)，則易萌生宮頸病變，所以在此時(shí)一方面應(yīng)“扶助正氣”，可通過(guò)自身調(diào)節(jié)，調(diào)暢情志及良好的生活習(xí)慣，遵循“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù)”理念以提高機(jī)體免疫功能。另一方面“祛除伏邪”，可通過(guò)宮頸局部用藥起到抗病毒的作用，從而清除宮頸HPV感染。

4.3 既病防變

既病防變即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，當(dāng)臨床上表現(xiàn)為病情潛隱時(shí)，需及早進(jìn)行辨證論治以祛除病邪，防止疾病的發(fā)展，對(duì)于“邪伏子門(mén)”引發(fā)的宮頸病變(CIN),應(yīng)進(jìn)一步防止宮頸惡性病變的發(fā)生。清除子門(mén)之伏邪是其關(guān)鍵所在，祛邪要徹底，同時(shí)佐以扶正，方可使邪祛而正安。臨床上可采取中西醫(yī)結(jié)合的治療手段，對(duì)感染局部病灶行手術(shù)治療(激光、LEEP、電凝等)，以期徹底清除HPV，同時(shí)配合扶正藥物，提高機(jī)體免疫功能或者改善宮頸免疫微環(huán)境降低病毒載量，從而防止病變的進(jìn)一步發(fā)展。臨床上也可在運(yùn)用LEEP治療的同時(shí)配合局部應(yīng)用干擾素治療，可進(jìn)一步改善宮頸局部免疫微環(huán)境，防止HR-HPV的持續(xù)感染,提高HPV轉(zhuǎn)陰率，讓伏于子門(mén)之邪被徹底清除。

4.4 瘥后防復(fù)

“邪伏子門(mén)”存在免疫逃避機(jī)制，HPV感染易反復(fù)發(fā)作且纏綿難愈，雖經(jīng)常規(guī)藥物或手術(shù)的治療好轉(zhuǎn)之后，仍存在部分病灶殘留、復(fù)發(fā)或治療后持續(xù)感染等情況，必須注意定期隨訪，必要時(shí)采取積極有效的干預(yù)措施，防止HPV感染復(fù)發(fā)。在生活上注意遵循“法于陰陽(yáng),和于術(shù)數(shù)”的生活理念，提高自身免疫功能。必要時(shí)可應(yīng)用一些中藥制劑[4]，如二黃散、紫柏凝膠、保婦康栓等，經(jīng)證實(shí)這些制劑可明顯增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低HPV病毒的載量，并改善宮頸組織病變。

5 總結(jié)

相關(guān)文獻(xiàn)表明，運(yùn)用伏邪理論可治療多種病毒性疾病，并取得不錯(cuò)的療效，而宮頸HPV感染同為病毒感染性疾病，故筆者認(rèn)為可依據(jù)伏邪理論進(jìn)行論治，遂提出“邪伏子門(mén)”這一概念，認(rèn)為宮頸HPV感染在中醫(yī)看來(lái)即是“邪伏子門(mén)”。其機(jī)制是正邪相互作用的結(jié)果，正虛邪實(shí)而致病，所以在防治過(guò)程中“扶正祛邪”的原則將貫穿始終。從“邪伏子門(mén)”的致病特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，宮頸HPV感染可分為：未病、欲病、已病、復(fù)病階段。則在臨床防治過(guò)程中應(yīng)運(yùn)用治未病的思想，即“未病先防，欲病救萌，既病防變，愈后防復(fù)?！边M(jìn)行論治，這對(duì)今后宮頸HPV感染的防治有著重要的臨床價(jià)值。