胡冠書

山東中醫(yī)藥大學繼續(xù)教育學院 山東 濟南 250355

《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中說：“衄家不可發(fā)汗，汗出必額上陷，脈急緊，直視不能眴，不得眠?！薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中也有與此相同的論述，其中“脈急緊”為“脈緊急”。歷代學者對其中的“額上陷，脈急緊（或緊急，下同）”理解不一，爭議較大。筆者在充分參考歷代研究成果的基礎上，從語句分析、矛盾排除、典籍對照等方面進行探討和解析。

1 諸家觀點

1.1 “額上陷”與“脈急緊”分讀：徐忠可《金匱要略論注》中說：“額為心部，陰亡陽餒，則必陷矣，陷者如物之不堅滿也?！盵1]黃元御《金匱懸解》中說：“衄家營血上流，陽氣升泄，汗之陽亡，必額上塌陷，經脈緊急。”[2]錢潢《傷寒溯源集》中說：“額骨堅硬，豈得即陷……是矣誤汗則陽氣不充于腦，而額上之囟門必陷?！盵3]尤在涇《金匱要略心典》中說：“額上陷者，額上兩旁之動脈，因血脫于上而陷下不起也。脈緊急者，寸口之脈，血不榮而失其柔，如木無液而枝乃勁也?！盵4]劉渡舟《傷寒論語譯》中說：“素患鼻衄的人，不可發(fā)汗，誤發(fā)汗必然會出現(xiàn)額上皮肉塌陷，筋脈拘急，兩目直視不能瞬動，也不得閉目靜息。”[5]以上著述主張，“額上陷”與“脈急緊”之間應當斷句分讀。徐忠可認為額上陷如物之不堅滿，應如劉渡舟先生所言，指皮肉塌陷，但皮肉塌陷似不應僅限于額上，腮部及太陽穴等處甚至會更為明顯。黃元御認為衄家發(fā)汗，導致額上塌陷。但如錢潢所指，額骨堅硬一般不會因汗而陷。錢潢認為額上陷指額上之囟門陷，但成人囟門一般也不會因汗而陷，此解亦顯牽強。尤在涇認為，“額上陷”指額上兩旁動脈陷下不起，“脈緊急”則指寸口脈而言。此說影響較大。但對于額上陷，是否確指額上動脈陷，爭議頗多。

1.2 “額上陷”與“脈急緊”連讀：《醫(yī)宗金鑒》注曰：“額角上陷中之脈，為熱所灼，故緊且急也?！盵6]張錫駒《傷寒論直解》中說：“額上陷脈，陷中之動脈也?！盵7]《張家禮金匱要略講稿》中說：“‘陷脈’：陷與凸相對，脈指血脈，非經脈也非筋脈，非動脈而是靜脈，不可讀‘額上陷，脈急緊’?！盵8]何志雄《傷寒論選釋和題答》中說：“衄家的陰液本虧，誤汗則陰血更虛，使分布在顏面的經絡失去濡養(yǎng)，導致額兩旁的筋脈（額上陷脈）攣急，影響眼球的轉動?！盵9]劉藹韻《金匱要略譯注》中說：“吐血、衄血的病人，不可用發(fā)汗法治療。若發(fā)汗則導致頭面部的經脈緊張而拘急，兩目直視且不能轉動，不得閉目而眠?！盵10]以上著述主張，“額上陷”與“脈急緊”應當連讀?！夺t(yī)宗金鑒》認為“額上陷脈”指額角上陷中之脈。張錫駒認為，“陷脈”為額上陷中之動脈。張家禮認為，“陷脈”指血脈，非經脈也非筋脈，非動脈而是靜脈。何志雄認為，“額上陷脈”指額兩旁的筋脈。劉藹韻認為“陷脈”指頭面部的經脈。這些觀點均認為，“額上”和“陷”是“脈”的修飾語?！懊}”的位置被具體化或者說是被限定為“額上”，是否符合上下文，是否符合臨床實際，存在很大爭議。

2 文義識解

2.1 “額上陷”與“脈急緊”應斷句分讀：“額上陷脈急緊”若作連讀，其核心部分是“脈急緊”；若從中間斷句，則“脈急緊”表達一個獨立的含義。因此，無論是斷句還是連讀，均有“脈急緊”的內容。至于“脈”是指經脈、血脈、筋脈還是脈象，則需進一步分析。從“急緊”的癥狀表述來看，當非指人體經脈。而對于血脈中的靜脈，由于衄家失血發(fā)汗，并不必然引起其乖張緊急。若言動脈緊急，實際上說的就是其脈象。所以，“脈急緊”之“脈”，要么指脈象，要么指筋脈。但具體指哪一個，須在“額上陷”的含義確定之后才能明確。設若“額上陷脈急緊”連讀，“陷脈”應指“脈”隱伏于里，或者如《醫(yī)宗金鑒》所言為“陷中之脈”。如果“脈”指筋脈，由于筋脈本就在里，無須再用“陷”字修飾，且與“陷”字連讀更生歧義；如果“脈”指脈象，陰血不足導致心率加快，會發(fā)生“額上陷脈急緊”的情況，但此時寸口、人迎、耳前等脈也有相似脈象，言“脈急緊”即可直達其意，加上“額上陷”三字不但無必要，且更顯片面。通過以上矛盾排除法可以推論，無論“脈”指脈象還是指筋脈，“額上陷”與“脈急緊”均應斷句分讀。

2.2 “額上陷”應指額上收縮、壓迫感：“額上陷”與“脈急緊”應斷句分讀，“陷脈”一詞就無從談起了。若從失血發(fā)汗、陰液虛少角度，認為“陷”指血管隱伏于內，則不應唯獨額上脈陷。所以從這個角度分析，“額上陷”也不是指“脈陷”。另外，“額上陷”亦非“額陷”。首先，“額上”指的是“陷”發(fā)生的地方，是狀語，不是主語；其次，額上骨硬，定不能因汗而陷；再次，若言皮肉塌陷，為何僅言額陷而不言額旁陷或者腮陷呢？所以，“額上陷”既非“脈陷”，亦非“額陷”?！邦~上陷”中隱含的主語，所指位置必然位于額上，并且其“陷”也應當是其他部位所沒有的現(xiàn)象。綜合以上分析及臨床所見，“額上陷”應當是說額上皮膚、肌肉、筋脈的收縮感、壓迫感或緊束感等。這是由于衄家失血之后又發(fā)汗，導致頭部缺血、缺氧，相關部位組織向內收縮的一種感覺，這種感覺有時也會擴大至整個頭頂。曾有患者自述就像頭上頂著墻一樣，所以“額上陷”的感覺還是比較明顯的。這種收縮感、壓迫感或緊束感，其機理類似于《傷寒論》中提到的“虛則兩脛攣”等。

2.3 “脈急緊”應指脈象急緊：明確了“額上陷”的含義之后，“脈”到底是指脈象還是筋脈，就比較容易理解了。由于“額上陷”已經包含了額上皮膚、肌肉、筋脈等的收縮壓迫感，就沒有必要再對筋脈拘急進行重復表述了。所以，“脈急緊”指的不是筋脈急緊，而只能是脈象急緊。由于衄家失血較多，加之發(fā)汗，陰陽兩耗，會發(fā)生心率加快、呼吸加快等情況，心臟負荷增加，加之邪未盡除，表現(xiàn)在脈象上，就是“脈急緊”。而“脈急緊”之“脈”，亦非僅限于“額上”，人迎、寸口等脈，應均有急緊象。“脈急緊”可以理解為寸口脈和其他相關部位的脈象合參。這也可以反證，“額上”對“脈”并無限制性修飾作用，“額上陷”與“脈急緊”之間應當斷句分讀。

3 典籍對照

晉代王叔和《脈經·卷第七》說：“衄家，不可攻其表，汗出必額陷，脈上促急而緊，直視而不能眴，不得眠?！盵11]從文字上分析，“汗出必額陷，脈上促急而緊”中間應斷句分讀。否則，“額陷脈”有悖語法，亦不符合語言習慣。這與上述“額上陷”與“脈急緊”應斷句分讀是一致的。仲景著作因叔和整理編次得以流傳，所以《脈經》中的內容對校對《傷寒論》和《金匱要略》具有重要文獻意義。《金匱玉函經·卷第五》說：“衄家不可攻其表，汗出必額陷脈上促急而緊，直視而不能眴，不得眠?！盵12]《金匱玉函經》與《傷寒論》同體而別名，是《傷寒論》的古傳本，亦由王叔和撰次。其“汗出必額陷脈上促急而緊”與《脈經》內容相同，應讀為“汗出必額陷，脈上促急而緊”。這兩部典籍中的文字表述，與今本《傷寒論》和《金匱要略》中的表述，內容上基本一致。隋代巢元方等編撰的《諸病源候論》大量引用了《金匱要略》和《脈經》的內容?！吨T病源候論·卷八》說：“衄家不可攻其表，汗出額上，脈急而緊，直視而不能眴，不得眠。”南京中醫(yī)學院?？备阶ⅲ骸懊}：原作‘葅’，從《傷寒論》改?！盵13]《諸病源候論》該條無“陷”字。但細研其文，既言攻其表，必然全身汗出，僅言汗出額上則令人費解。如果把“汗出額上”理解為“脈急而緊，直視而不能眴，不得眠”的原因，也有片面之嫌，畢竟僅額上汗出也不可能導致一應諸癥。對比之下，文中應有一“陷”字。中唐王燾《外臺秘要》引用了《諸病源候論》該條內容。初唐孫思邈《千金翼方》成書年代去漢不遠，卷九、卷十為傷寒專卷，保存了《傷寒論》在唐代傳本的部分內容?！肚Ы鹨矸健ぞ淼谑氛f：“衄家，忌攻其表，汗出，必額上促急?！濒斦作氲仍趯πr附注：“王（肯堂）本其下有注：一作額上陷脈促急?！盵14]“額上促急”中沒有“陷”和“脈”兩字，王本所注一作“額上陷脈促急”則與“額上陷脈急緊”結構相同，中間亦應斷句。文字內容上，“促”字更顯其所指為脈象。