王仁鵬 呂景波 于海軍 李新軍

隨著生活水平及醫(yī)療水平的提高,人類的壽命明顯增加,但伴隨著很多老年性、退化性疾病明顯增多,其中骨質疏松發(fā)生率明顯增加,這就導致很多老年人遭受輕微外力就會發(fā)生股骨粗隆間骨折,對于股骨粗隆間骨折,近年來國內外學者多主張手術治療［1,2］,目的是為了讓患者早日離床,減少臥床并發(fā)癥,提高患者晚年生活質量。本院自2011 年2 月～2019 年3 月采用側臥位PFNA 內固定治療股骨粗隆間骨折423 例,取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將具體研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年2 月～2019 年3 月本院收治的423 例采用側臥位PFNA 內固定治療的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料,所有患者均為外傷骨折,無病理性骨折。其中男295 例,女128 例；年齡最大96 歲,最小36 歲,平均年齡72 歲,按照Evans 分型標準：Ⅰ型43 例,Ⅱ型88 例,Ⅲa 型116 例,Ⅲb 型88 例,Ⅳ型65 例,Ⅴ型23 例；其中多數(shù)患者合并有內科疾病,合并糖尿病268例,高血壓病301例,冠心病325 例,陳舊性腦梗死123 例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 入院后行傷肢皮膚牽引,移位較大者行股骨髁上或脛骨結節(jié)骨牽引,指導患者下肢肌肉收縮訓練,雙上肢拉吊環(huán)訓練,完善相關檢查,糾正內科疾病,3～5 d 后進行手術治療。年齡大、合并內科疾病較多的患者術前30 min給予抗生素靜脈滴注,預防切口感染。

1.2.2 手術方法 22 例患者采取全身麻醉(全麻),其余401例患者采用硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。麻醉成功后,患者均采取側臥位,患側在上,內收10～15°,健側屈髖、屈膝,消毒,鋪無菌手術單后,一助手牽引患肢,外旋、外展,再內旋、內收,另一助手于臺下牽引患者腋下,以對抗牽引,透視骨折復位情況(如骨折復位不佳,則更改為側臥位牽引床協(xié)助復位),骨折復位滿意后,于大粗隆定點上方3～5 cm 切開約3 cm 切口,逐層切開,直至大粗隆頂點,導針于大粗隆頂點打入,沿股骨縱軸方向進入髓腔,近端擴髓,擴髓時助手于皮外向下按壓大粗隆,防止因骨折分離移位而未充分擴髓,置入相應粗細髓內針(如骨折復位不良,此時可通過牽拉與髓內針連接的瞄準器協(xié)助復位),通過瞄準器向股骨頭內打入1 枚導針(打入導針之前,如骨折向前方成交移位,可通過內旋髖部,抵消成交移位),透視正位：導針位于股骨頸中下1/3 處,深度位于股骨頭軟骨下0.5 cm,透視側位：導針位于股骨頸及股骨頭中央,測量長度,沿導針使用空心鉆擴孔,打入螺旋刀片,打入刀片同時,透視,監(jiān)測導針是否隨刀片向深部進入,防止導針透過髖臼,打入盆腔,遠端擰入1 枚鎖釘,近端擰入偉帽,近端切口放置引流管1 枚,沖洗,縫合切口,術畢［3,4］。

1.2.3 術后處理 術后第1 天,患者臥床時取自由體位,指導患者下肢股四頭肌肌肉收縮訓練,足踝屈伸活動訓練,下肢充氣氣壓治療。術后第2 天可扶拐下地活動,傷肢不負重,給予抗凝治療,繼續(xù)進行內科疾病的相應治療。術后根據骨折三期辨證,對癥應用本院骨折協(xié)定方：赤芍、當歸、紅花、川芎、續(xù)斷、骨碎補、狗脊、白芍、杜仲、牛膝、枸杞、桃仁等,如靜脈血栓形成危險度(RAPT)評分＞6 分(中高危)則加入三棱、莪術、乳香、沒藥、地龍等以增強破血行血的功效,協(xié)助預防下肢深靜脈血栓。術后2 個月傷肢可進行部分負重活動。術后4 個月可完全負重,術后1～4 個月每月復查X 光片。

1.3 觀察指標及判定標準 統(tǒng)計分析423 例患者的手術時間、術中出血量,術后隨訪6～12 個月,觀察患者的骨折愈合情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后6 個月采用Harris 髖關節(jié)功能評分標準［5］評定患者的治療效果,分為優(yōu)、良、可、差4 個等級。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結果

420 例患者采用側臥位非牽引床閉合復位,手術時間為15～30 min,3 例患者采用側臥位牽引床閉合復位,手術時間為50～70 min；平均術中出血量為50 ml；術后隨訪6～12 個月,所有患者骨折均愈合,術后無內固定物移位及松動、骨延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術后6 個月根據Harris 髖關節(jié)功能評分標準評價患者的治療效果,其中優(yōu)383 例,良38 例,可1 例(發(fā)生感染),差1 例(均因內科疾病加重而死亡),優(yōu)良率為99.5%(421/423)。

3 討論

3.1 側臥位手術優(yōu)勢 側臥位手術相對于傳統(tǒng)仰臥位手術具有手術操作方便、時間短、出血量少等優(yōu)點［2］,國內外許多學者認為髖部骨折為人類最后一次骨折,因其發(fā)病時患者身體狀況差,圍手術期并發(fā)癥多,病死率高,手術目的并非完全解剖復位,而是盡量縮短手術時間,減少患者麻醉時間,減少術區(qū)滲血,即使復位不佳,骨折部位有初始穩(wěn)定性后,患者就能早日離床,下地活動,減少臥床并發(fā)癥,從而減少病死率,提高患者余生生活質量。

3.2 預防與治療骨質疏松 股骨粗隆間骨折與骨質疏松有密切的關系,患者骨中鈣質隨年齡增大而減少,逐漸發(fā)生骨質疏松,從而骨質所能承受的外力明顯減弱,所以,大部分老年性股骨粗隆間骨折均為骨質疏松癥所造成,所以預防及治療骨質疏松癥為預防骨折及再次骨折的根本,本院術后給予患者鈣劑、磷酸鹽類藥物(減少骨鈣丟失)及活動維生素D(促進鈣質吸收),三種藥物共同作用［2］治療骨質疏松癥,從根本上預防和降低了再次骨折的可能性。

3.3 出血量與隱性失血,術后早期輸血 患者平均術中出血量為50 ml,術后引流量為20～30 ml,但切口內及髓內隱性失血也不可忽視,部分患者在引流量不多的情況下,術后第2 天血紅蛋白會明顯下降20～30 g/L,此時應及時輸血,貧血會導致免疫力低下,引起感染,引發(fā)原有內科疾病惡化,患者于術后第2 天復查血常規(guī),如血紅蛋白降至80～90 g/L,則行輸血治療,因此及時輸血也是術后患者快速恢復的影響因素。

3.4 抗凝治療時間與血栓風險 下肢深靜脈血栓(DVT)一直是困擾外科醫(yī)生的嚴重的術后并發(fā)癥,因血栓脫落后可導致肺栓塞、腦栓塞,從而危及患者生命。而預防DVT 最有效的方法為應用抗凝藥物,下肢充氣壓力治療,患者進行主動肌肉收縮訓練,本科術后6～10 h 開始應用抗凝藥物,皮下注射低分子肝素,或口服利伐沙班,術后立即開始下肢氣壓充氣治療,指導患者下肢肌肉收縮訓練,有效地預防了DVT 的發(fā)生,但具體抗凝治療時間國內外尚無明確規(guī)定,本科根據RAPT 評分確定患者低、中、高危,中高危給予抗凝35 d,低危給予抗凝14 d［6］。

3.5 C 型臂術中操作技巧 ①體位：患者側臥略偏后,C 型臂位于患者身體前方；②調整C 型臂前后位置,使其透視正側位時上下滑動即可,無需移動滑輪,透視側位時將C 型臂向頭側旋轉20～30°,向上方旋轉約15°(股骨前傾)；③標記：同時于患者髖部放置2 枚克氏針,1 枚平行于股骨縱軸方向,透視側位并確定股骨側位中線,1 枚垂直于股骨,折彎放于折端,透視正位確定股骨大粗隆頂點,劃線標記,同時標記C 型臂地面位置、標記手術床高度以方便移動后快速歸位；④側位及前傾角：透視側位時使股骨頭、股骨頸、股骨干位于同一直線上,此時為患者股骨近端實際的側位,同時看此時C 型臂向上旋轉的度數(shù),即為該患者股骨頸前傾角；⑤C 型臂踏板導線長度：本院C 型臂訂制時加長了踏板開關的導線長度,操作者透視時可將踏板放于手術室門外,減少了操作者術中所受輻射［7］。

3.6 是否需要取出內固定物 本院所治療患者中有2 例因患者強烈要求取出內固定物,1 例患者因感染,取出內固定物,余患者均無明顯不適,均未取出內固定物。

3.7 非牽引床與牽引床閉合復位 大部分患者通過非牽引床閉合復位,可完成骨折復位及內固定,部分患者復位后難以穩(wěn)定,或無法復位,則需要更改牽引床,重新消毒,鋪手術巾,手術時間也會相應增加。

3.8 中醫(yī)中藥的應用 手術治療同時,根據骨折三期辨證,給予活血接骨藥物口服,骨折局部外敷,出血較多的患者給予八珍湯,補益氣血,幫助患者快速康復。

總之,隨著股骨粗隆間骨折內固定方式的不斷進步,現(xiàn)階段,PFNA 治療股骨粗隆間骨折已成為主流,具有創(chuàng)傷小、出血量少、操作快、固定穩(wěn)固、恢復快等特點,作者嘗試的側臥位下閉合復位PFNA 內固定術,更加便于手術操作及骨折的復位,也更加適用于基層、無牽引床的醫(yī)院,值得進一步研究及推廣。