劉思萌，徐璐一，潘會(huì)珍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046)

黨中勤教授是河南省名老中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作者導(dǎo)師，河南省中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任河南中醫(yī)藥夫?qū)W第二附屬醫(yī)院肝膽脾胃科主任。黨師從事臨床工作30余年，對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的治療辨證準(zhǔn)確，用藥精簡，療效顯著。潰瘍性結(jié)腸炎又稱慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，以原因不明的大腸黏膜慢性炎癥和潰瘍形成為主要病理特點(diǎn)，以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等為主要臨床表現(xiàn)。近些年來其發(fā)病率在國內(nèi)外都呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。目前潰瘍性結(jié)腸炎的西醫(yī)治療藥物主要依賴于氨基水楊酸類、糖皮質(zhì)激素類、免疫抑制劑等，短期緩解率較高，但因需要長期服用，療效不穩(wěn)定，毒副作用較大，患者耐受性差，限制了其在臨床中的運(yùn)用[1]。大量的臨床研究證實(shí)：中醫(yī)藥在潰瘍性結(jié)腸炎的綜合治療和提高患者生活質(zhì)量方面發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢。筆者有幸跟師隨診，受益頗深?，F(xiàn)將黨中勤教授采用中藥內(nèi)服聯(lián)合灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，本病當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“久痢”“腸澼”的范疇?！稘冃越Y(jié)腸炎中醫(yī)診療共識(shí)意見(2017)》指出潰瘍性結(jié)腸炎的病位在大腸，與脾、肝、腎諸臟功能失調(diào)的關(guān)系密切。該病基本病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、氣滯絡(luò)瘀，脾虛失健是本病的主要發(fā)病基礎(chǔ)，主要發(fā)病誘因?yàn)楦惺芡庑?、飲食不?jié)(潔)、情志不遂等[2]。《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“瀉成于濕，濕皆成于脾虛。”丹波元堅(jiān)認(rèn)為無濕不成瀉，脾土強(qiáng)者自能勝濕。黨師認(rèn)為：本病最根本的病機(jī)是脾虛濕盛、瘀毒內(nèi)結(jié)，初始多因感受外邪氣、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)，日久而致脾胃虛弱，脾虛生濕，濕濁困遏脾陽，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，濕邪積聚機(jī)體日久，日久血行不暢，瘀血阻滯腸絡(luò)，與脾虛互為因果。脾乃后天之本，腎乃先天之本，中土之陽的根基在于命門，濕邪阻滯機(jī)體日久，必然損傷脾陽，波及腎陽，腎陽虛衰，致使命門火衰，不能溫煦脾土，形成脾腎陽虛之癥候，久瀉乃成[3]。

2 分期論治

《醫(yī)學(xué)新悟》云：“濕多成五泄，瀉之屬濕也，明矣。然有濕熱，有濕寒，有食積，有腎虛。”《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉暴病者，或?yàn)轱嬍乘鶄驗(yàn)闀r(shí)氣所犯，無不由于口腹，必各有所因，宜察其因而治之?！眲⒑娱g在《素問病機(jī)氣宜保命集》中言：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除。”《醫(yī)林改錯(cuò)·久瀉》言：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多……”黨師認(rèn)同古人觀點(diǎn)，認(rèn)為本病的治療無論是活動(dòng)期還是緩解期皆需重視運(yùn)脾化濕，兼顧調(diào)理氣機(jī)、清腸，病程久者則須注意溫腎、澀腸、活血。若清陽得升，濕濁得降，久瀉則可自止。臨床上活動(dòng)期患者多以痢下赤白膿血、里急后重、腹痛、口渴煩熱、肛門灼熱、小便短赤、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為主要臨床表現(xiàn)，故治療多側(cè)重于清熱利濕、化瘀解毒。緩解期患者多以下利清稀、腹部冷痛、神疲乏力、腰膝酸軟、舌淡、苔白滑、脈沉弱為主要臨床表現(xiàn)，治療上多側(cè)重于溫腎澀腸、益氣和血。

2.1 方藥化裁

黨師臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎采用自擬補(bǔ)脾運(yùn)濕湯，藥物組成：仙鶴草30 g，炒白術(shù)25 g，陳皮12 g，防風(fēng)9 g，麩炒薏苡仁30 g，炒山藥30 g，炒白扁豆30 g，炒芡實(shí)30 g，炒白芍12 g，炙甘草6 g。仙鶴草味澀收斂，功能補(bǔ)虛健脾、止血止痢，因其藥性平和，大凡血證者無論寒熱虛實(shí)皆可運(yùn)用，故對(duì)于血痢及久病瀉痢尤為適宜；炒白術(shù)甘溫補(bǔ)虛，苦溫燥濕，主歸脾、胃二經(jīng)，既能補(bǔ)氣以健脾，又能燥濕止瀉，可廣泛用于脾氣虛弱、運(yùn)化失職、水濕內(nèi)生導(dǎo)致的食少、便溏或泄瀉等癥狀。兩者共為君藥?！侗静菥V目》言防風(fēng)性味辛溫，為除風(fēng)去濕仙藥；陳皮辛散通溫，氣味芳香，長于理氣和中化濕，能入脾肺，對(duì)于大便泄瀉與方中炒白術(shù)等配合使用，因其既能健脾，又能理氣，可使補(bǔ)而不滯。兩者共為臣藥。佐之麩炒薏苡仁、炒山藥、炒白扁豆、炒芡實(shí)以求補(bǔ)益脾腎；炙甘草調(diào)和諸藥，配合炒白芍緩急止痛共為佐使藥。諸藥合用，臨證加減，共奏健脾運(yùn)濕、澀腸止瀉之功。臨床針對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，遣方用藥上多側(cè)重于清熱利濕，化瘀解毒。濕邪熱毒較甚者常佐以連翹、黃連、蒲公英、敗醬草、馬齒莧、半枝蓮、白頭翁；便血多者佐以仙鶴草、地榆炭、槐花炭、白芨等以止血；腹痛較甚者予徐長卿、雞矢藤；里急后重者加以木香、萊菔子、枳實(shí)、檳榔等以理氣消積。臨床上通過合理規(guī)范治療多數(shù)患者病情可從活動(dòng)期誘導(dǎo)進(jìn)入緩解期，大便恢復(fù)正?；蚺加懈篂a、或大便夾有少量黏液膿血，伴納差、乏力、畏寒喜暖等癥狀，此時(shí)治療多側(cè)重于溫腎澀腸，益氣和血。腹中冷痛甚者常加以補(bǔ)骨脂、煨肉豆蔻、炮姜；滑脫不禁者佐以烏梅、赤石脂、禹余糧；納差乏力甚者加以黨參、黃芪、葛根、升麻等升陽止瀉健脾藥物；假性息肉形成者加以蜂房、莪術(shù)、生牡蠣以散結(jié)。

2.2 灌腸給藥

多數(shù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究者認(rèn)為：灌腸療法是治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎的有效方法。潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病部位在直腸與結(jié)腸下段，灌腸給藥可以使藥物直達(dá)病變部位，避免了藥物經(jīng)胃液、肝臟代謝，使有效成分直接在腸道被吸收，以保護(hù)腸道潰瘍面并促進(jìn)愈合[4]。運(yùn)用中藥口服配合灌腸，能使藥物直達(dá)病所，修復(fù)損害的腸黏膜，全面調(diào)節(jié)全身機(jī)能，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率，且長期使用無西藥等諸多弊端[5]。愈瘍灌腸方處方：炙黃芪30 g，苦參30 g，地榆炭25 g，白及15 g，五倍子15 g，三七粉10 g。全方共奏扶正、清腸、止血、止瀉作用，加速結(jié)腸黏膜局部炎癥修復(fù)、促進(jìn)潰瘍面愈合。中藥內(nèi)服配合局部灌腸對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎的治療極具優(yōu)勢，可以內(nèi)外并治、標(biāo)本兼顧。

2.3 日常調(diào)護(hù)

黨師在臨床中注意到多數(shù)患者因長期慢性泄瀉、腸道吸收障礙導(dǎo)致水和電解質(zhì)失衡，多有營養(yǎng)不良、納差、乏力，甚至焦慮不安，故囑咐患者日常生活中需飲食有節(jié)、飲食有方、調(diào)暢情志。飲食有節(jié)即飲食不可過飽過饑，做到飲食有規(guī)律，進(jìn)食定時(shí)定量，這樣有助于消化疾病的預(yù)防；飲食有方即飲食需有正確的方法，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，食物軟硬得當(dāng)、冷熱適宜，飲食有潔，飲食多樣化，以促進(jìn)疾病的康復(fù)；調(diào)暢情志即保持良好的心態(tài)，因久瀉一定程度上會(huì)對(duì)患者精神心理造成壓力，患者情志不調(diào)，肝氣郁結(jié)，土虛木乘，會(huì)不利于疾病的痊愈，造成疾病反復(fù)誘發(fā)及加重。

3 病案舉例

患者，女，29歲，2018年2月初診。主訴：黏液膿血便發(fā)作3年余，加重5 d?？滔掳Y見：黏液膿血便，1 d 4～6次，血色鮮紅，血多膿少，便前腹痛較甚，里急后重，伴口干口苦，納寐正常，小便調(diào)。舌質(zhì)淡紅稍暗，苔膩微黃，脈弦滑?；颊唛g斷口服美沙拉嗪膠囊治療，近期癥狀改善不明顯，病情時(shí)有反復(fù)。5 d前因飲食過于生冷，大便次數(shù)明顯增多，日行4～6次，口服美沙拉嗪癥狀無緩解遂來就診。電子結(jié)腸鏡檢查結(jié)果提示：潰瘍性結(jié)腸炎，黏膜充血。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，活動(dòng)期。中醫(yī)診斷：痢疾，證屬脾虛血瘀，濕熱內(nèi)阻證。治宜健脾活血、清熱利濕。方用補(bǔ)脾運(yùn)濕湯加減，藥物組成：陳皮12 g，炒白術(shù)25 g，炒白芍25 g，麩炒薏苡仁30 g，炒山藥30 g，炒白扁豆30 g，敗醬草25 g，枳實(shí)12 g，厚樸15 g，木香12 g，延胡索15 g，炙甘草6 g。10劑，1 d 1劑，濃煎200 mL，早晚飯后溫服。另予愈瘍灌腸方，藥物組成：炙黃芪30 g，苦參30 g，地榆炭25 g，白及15 g，五倍子15 g，三七粉10 g。10劑，濃煎150 mL，每晚睡前灌腸1次。2018年2月26日，二診：口服以上中藥湯劑配合中藥保留灌腸10劑后，期間未再口服美沙拉嗪等其余藥物。現(xiàn)大便日均行3次左右，大便基本成形、未見明顯黏液膿血，腹痛及里急后重癥狀較前減輕，訴口干及納差較明顯，遵上述方劑加以葛根12 g、炒雞內(nèi)金20 g，10劑，服法同前，結(jié)合愈瘍灌腸方(用藥同前)10劑，濃煎150 mL 每晚睡前灌腸1次。2018年3月8日，三診：口服以上中藥湯劑配合中藥保留灌腸期間未再口服美沙拉嗪等其余藥物。訴現(xiàn)大便日均行2～3次左右，大便質(zhì)軟成形，未見黏液膿血，腹痛及里急后重癥狀較前減輕，無其他明顯不適，原方去枳實(shí)、炒白芍減量改為15 g予7劑，以善其后。四診自訴諸癥大減，大便正常，未再發(fā)作，囑患者清淡飲食、忌食生冷辛辣刺激之物。2個(gè)月后隨訪未見復(fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

導(dǎo)師黨中勤教授基于“脾虛濕盛、瘀毒內(nèi)結(jié)”的理論思想，臨床治療潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)辨證洞察細(xì)微，組方嚴(yán)謹(jǐn)有度，用藥精簡巧妙，采用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合、內(nèi)治與外治相結(jié)合的方法，靈活運(yùn)用健脾清腸湯內(nèi)服、同時(shí)聯(lián)合愈瘍灌腸方保留灌腸治療本病，收效桴鼓，為中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎提供了新的思路和方法。