周艷梅 徐曉琳 余惠珠

（深圳市龍崗區(qū)第五人民醫(yī)院 廣東 深圳 518111）

隨著社會(huì)環(huán)境污染的惡化，社會(huì)生活節(jié)奏的加快和人們不健康生活習(xí)慣的增加，早孕流產(chǎn)率逐年上升。國(guó)內(nèi)流產(chǎn)率可達(dá)到所有懷孕的10～15%，其中80%以上發(fā)生在妊娠早期（妊娠12周內(nèi)）[1]。因?yàn)樗粌H給患者帶來了極大的痛苦和傷害，而且給他們的心理帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，甚至影響了家庭關(guān)系的穩(wěn)定，給社會(huì)帶來了巨大的損失，是一個(gè)非常有價(jià)值的研究課題。婦產(chǎn)科。先兆流產(chǎn)的原因多種多樣，因此有希望通過本次臨床調(diào)查研究找出先兆流產(chǎn)的潛在影響因素，分析影響因素的相關(guān)性和強(qiáng)度，評(píng)估妊娠結(jié)局。先兆流產(chǎn)，為預(yù)防和治療先兆流產(chǎn)提供理論依據(jù)。為先兆流產(chǎn)的預(yù)防和保健奠定基礎(chǔ)，有助于提高先兆流產(chǎn)的防治水平，促進(jìn)婦幼保健的順利進(jìn)行。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2019年7月本醫(yī)院就診的符合先兆流產(chǎn)診斷的患者120例作為對(duì)象，了解患者的基本特征（年齡、文化程度、職業(yè)、自然流產(chǎn)史等），對(duì)先兆流產(chǎn)患者之間的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，主要從免疫，血液遺傳，內(nèi)分泌，染色體方面進(jìn)行分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)婦科B超或彩超檢查顯示子宮解剖結(jié)構(gòu)正常；②生殖道未感染；③孕婦內(nèi)分泌異常；④孕婦血液高凝狀態(tài)；⑤孕婦自身免疫性疾?。虎薹蚱揠p方和胚胎染色體異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①在生殖中心就診，年齡在18到45歲的女性(包括18歲和45歲)；②被診斷為先兆流產(chǎn)的患者；③經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)任何導(dǎo)致流產(chǎn)的常見病因；④患者理解當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言且愿意簽署參與研究的知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡不符者；②流產(chǎn)的原因?qū)俪Ｒ姴∫颌垩芯恐芷谥型顺稣呋虿煌耆浜现?/p>

1.5 方法

按自愿原則，簽署治療知情同意書后，將120例患者隨機(jī)分為4組（年齡、健康狀況、流產(chǎn)次數(shù)均無(wú)明顯差異）：A組：內(nèi)分泌異常組（β-HCG、血糖、甲功等），B組：免疫異常組（封閉抗體、抗磷脂抗體、NK細(xì)胞等），C組：血液遺傳異常組（同型半胱氨酸、D-二聚體等），D組：染色體異常組（脆性X染色體綜合癥、Down綜合征等）。

1.5.1 A組的治療方案：β-HCG不足的情況下注射黃體酮或口服黃體酮片；糖尿病則降糖治療；甲狀腺功能低下則服用左甲狀腺素鈉片；B組的治療方案：小劑量靜脈注射免疫球蛋白，于孕前、孕后對(duì)患者行靜脈滴注，使之產(chǎn)生被動(dòng)免疫聯(lián)合常規(guī)療法治療，同時(shí)佐服少量美卓樂；C組的治療方案：0.9%的生理鹽水250ml加肝素12.5mg，靜脈滴注，1d/次；D組無(wú)相應(yīng)治療方法，只能提前終止妊娠。

1.5.2 觀察隨訪治療療效：從孕早期10周左右開始治療至孕28周以后，觀察孕婦妊娠狀態(tài)，同時(shí)，在孕婦順利分娩后進(jìn)行妊娠結(jié)局隨訪。

1.5.3 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并對(duì)影響妊娠相關(guān)因素進(jìn)行分析，及對(duì)因治療療效分析，得出相應(yīng)科學(xué)結(jié)論指導(dǎo)育齡婦女妊娠。

2.結(jié)果

在120例患者中，A組內(nèi)分泌異常的有45例占37.5%，B組免疫異常35例占29%，C組血液遺傳異常26例占21.6%，D組染色體異常14例占11.6%。其中內(nèi)分泌異常和免疫異常作為最主要影響因素，血液異常和染色體異常也相對(duì)較多。根據(jù)不同的原因進(jìn)行治療后，療效顯著，四組妊娠結(jié)局四組中保胎成功110例，流產(chǎn)10例，新生兒不良結(jié)局3例，其中窒息3例，畸形0例。

3.討論

流產(chǎn)的原因是多種因素的結(jié)果，如環(huán)境和心理因素，行為和生活習(xí)慣，感染因素，生殖器官畸形和病變，內(nèi)分泌異常（黃體功能紊亂，甲狀腺機(jī)能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)等），遺傳因素（如染色體異常），解剖因素（子宮畸形或發(fā)育不良）。良好，子宮粘連，宮頸松弛，感染，血液高凝狀態(tài)和免疫異常異常。 然而，根據(jù)目前的臨床觀察，導(dǎo)致約80%先兆流產(chǎn)的非主導(dǎo)因素可能與異常免疫因素，遺傳因素（如染色體異常），血液高凝狀態(tài)和內(nèi)分泌異常有關(guān)[2]。在免疫異常方面，例如自身免疫抗體：抗磷脂抗體（APA），抗核抗體，抗甲狀腺抗體等通過激活血小板，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞和滋養(yǎng)細(xì)胞而導(dǎo)致流產(chǎn)。主要病理變化是血管血栓形成，導(dǎo)致胎盤絨毛微血管栓塞，胎盤梗塞等。導(dǎo)致胚胎停止生育，死產(chǎn)，死產(chǎn)[3]。此外，當(dāng)母體抗原淋巴細(xì)胞抗體不足并且母體對(duì)父本抗原的識(shí)別率低時(shí)，將導(dǎo)致血清抗 - 丈夫淋巴細(xì)胞抗體缺乏，即阻斷抗體，以及母體和母體之間的免疫排斥反應(yīng)。胎兒，這將導(dǎo)致墮胎。缺乏抗丈夫淋巴細(xì)胞抗體是育齡婦女流產(chǎn)的主要原因，約占原發(fā)性流產(chǎn)的40%。劉曉琴采用淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療來治療阻斷抗體缺乏引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦的妊娠率可提高到83.61%[4]。其次，NK細(xì)胞的增強(qiáng)殺傷活性也與先兆流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。當(dāng)NK細(xì)胞被半異源胚胎激活時(shí)，它們接觸胚胎細(xì)胞并釋放細(xì)胞因子，例如穿孔素和顆粒酶，以誘導(dǎo)胚胎細(xì)胞的程序性死亡，從而導(dǎo)致流產(chǎn)。然而，活性淋巴細(xì)胞免疫聯(lián)合丙種球蛋白已被證明可以減少孕婦NK細(xì)胞的數(shù)量和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。臨床證據(jù)概述，發(fā)現(xiàn)肝素抗凝，免疫球蛋白免疫抑制，潑尼松免疫抑制和淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療是自身免疫性流產(chǎn)的主要治療方法[6]。對(duì)于孕婦內(nèi)分泌異常，妊娠后黃體酮水平較低，黃體酮加絨毛膜促性腺激素通常用于胎兒安全。然而，對(duì)于由遺傳因素引起的染色體異常沒有相應(yīng)的治療，例如染色體結(jié)構(gòu)異常，包括斷裂，倒位，缺失和易位，胚胎中的染色體異常和染色體數(shù)目異常，包括三體性，單倍體和三倍體[7]。此外，血液高凝狀態(tài)，例如凝血，抗凝和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的功能障礙，可能導(dǎo)致血栓形成，這可能導(dǎo)致反復(fù)的胚胎丟失或并發(fā)癥，例如妊娠晚期的子癇和胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等。墮胎也是一個(gè)不容忽視的主要因素。對(duì)于其治療措施，國(guó)內(nèi)外學(xué)者推薦它。使用阿司匹林和低分子量肝素的組合。阿司匹林的抗凝血作用通過乙?；种蒲趸傅幕钚裕钄嗷ㄉ南┧岬拇x過程，防止血小板產(chǎn)生血栓素A2（TXA2），然后抑制血小板活化[8]。低分子肝素可以抑制自然殺傷細(xì)胞的功能，抑制補(bǔ)體的活化，促進(jìn)免疫耐受，并調(diào)節(jié)母胎界面細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)向Th2優(yōu)勢(shì)的轉(zhuǎn)化。免疫調(diào)節(jié)功能[10]。然而，Kaandorp[11]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)得出結(jié)論，單獨(dú)使用阿司匹林或低分子量肝素（LMWH）聯(lián)合阿司匹林無(wú)法有效改善活產(chǎn)率。

本研究旨在探究先兆流產(chǎn)的影響因素對(duì)妊娠婦女妊娠的危害及給予相應(yīng)對(duì)因治療的臨床效果，以進(jìn)一步合理指導(dǎo)妊娠婦女預(yù)防不孕及為再次流產(chǎn)提供防治建議。