陸保坤 繆景波

（曲靖市馬龍區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 云南 曲靖 655199）

腰椎滑脫產(chǎn)生的主要原因是因?yàn)樽倒瓖{部骨質(zhì)出現(xiàn)缺損，并進(jìn)一步導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性因?yàn)樽刁w前移而受到影響，常見的脊柱病變類型為相鄰椎骨關(guān)節(jié)突異常，患者多會(huì)產(chǎn)生一系列脊柱退行性改變。一般將腰椎滑脫分為三度，滑脫到椎體的1/3以下為Ⅰ°滑脫，1/3～1/2為Ⅱ°滑脫，1/2以上為Ⅲ°滑脫。腰椎滑脫是脊柱結(jié)構(gòu)退變失穩(wěn)，腰椎滑脫伴腰椎間盤突出癥常見的病因主要有各種過度的機(jī)械應(yīng)力損傷（如搬運(yùn)重物、體育訓(xùn)練、外傷等），腰椎各種結(jié)構(gòu)（椎體、椎間盤、韌帶、椎小關(guān)節(jié)等）退行改性引起的。主要以腰痛、下肢麻木、無力為表現(xiàn)，導(dǎo)致患者活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大小便異常[1-3]?，F(xiàn)將小重量牽引輔以推拿治療效果作如下探析。

1.臨床資料

本組病例46例中，男19例，女27例；年齡38～71歲，平均50.6歲；病程6個(gè)月～20年，平均8年。病因：腰部外傷史8例，腰部慢性病史者41例，無誘因者5例。癥狀：有腰痛伴單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木，行走活動(dòng)后疼痛加重者46例，間歇性跛行者21例；體征：腰椎棘間或椎旁有壓痛者46例，挺腹試驗(yàn)陽(yáng)性者43例，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性者46例，滑脫部位觸及臺(tái)階感者31例。X線片示L3椎體滑脫者7例，L4椎體滑脫者21例，L5椎體滑脫者18例；Ⅰ°滑脫者30例，Ⅱ°滑脫者16例。腰椎CT或MRI片示全部病例均有腰椎間盤突出，無椎弓根斷裂。

2.治療方法

2.1 牽引

取仰臥位，保持屈膝屈髖，牽引力15～22Kg，每次牽引持續(xù)15～20min，每日牽引 1次，15天為一療程。

2.2 推拿治療

手法：滾法、揉法、按法、彈撥法、斜扳整復(fù)法、擦法等。推拿穴位：大腸俞、關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、華佗夾脊、環(huán)跳、承山、委中、陽(yáng)陵泉等。具體操作如下：

（1）腰部肌肉放松：體位取俯臥位，腹部墊一軟枕（高約20～30cm），醫(yī)生立于患者一側(cè)，以柔和均勻手法沿脊柱兩側(cè)至大腿后側(cè)滾揉推拿，充分放松腰部肌肉，以達(dá)舒筋活血作用。

（2）點(diǎn)按彈撥法：用兩手拇指端分別按揉、彈撥腰部?jī)蓚?cè)夾脊穴，再施予一指禪手法推拿環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、承山等穴，最后在用拇指點(diǎn)按上述穴位，局部“得氣”為宜。疏通經(jīng)絡(luò)以達(dá)解痙止痛作用。

（3）斜扳整復(fù)法：取仰臥體位，叮囑患者保持放松，上面腿屈曲，下面腿伸直，醫(yī)者手扶患者的肩前部，另一手肘壓住臀部，拇指定位腰椎滑脫部位，雙手呈反方向用力推動(dòng)，扭轉(zhuǎn)腰椎，以使向前滑移的腰椎有復(fù)位作用，從而達(dá)到理筋整復(fù)、通絡(luò)止痛之目的。

（4）擦法：患者俯臥，醫(yī)者用醫(yī)用凡士林以小魚際側(cè)擦腰部膀胱經(jīng)及八髎穴，以局部皮膚灼熱為度。

2.3 屈膝屈髖按壓

患者仰臥，保持屈髖屈膝，并攏雙下肢，醫(yī)生一手臂按壓雙小腿上部，手掌放在腰骶部。托起腰部后，運(yùn)用上部重量對(duì)患者雙小腿進(jìn)行下壓，按壓次數(shù)為30次。操作時(shí)注意患者情況，以防加重患者病情。

2.4 功能鍛煉

患者仰臥屈膝屈髖取膝胸位，雙手環(huán)抱小腿，腰骶部墊一約40°左右的楔形枕頭，每次20～30min。腰背肌鍛煉方法為“五點(diǎn)支撐”法，患者仰臥在床上，去枕屈膝，保證肘部、背部能夠與床緊貼，隨后抬起腹部及臀部，以肩背部、肘部、腳這支撐身體，持續(xù)5～10秒。隨后放松腰部肌肉，臀部著床，休息3～5秒，每日做15～20個(gè)周期。以上方法每日1次，連續(xù)做3～6個(gè)月。如鍛煉完成后，患者若出現(xiàn)腰部疼痛，則需要合理調(diào)整鍛煉的強(qiáng)度和頻度，或停止鍛煉。

3.療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，活動(dòng)不受限制，可開展正常工作，滑脫完全或部分復(fù)位；好轉(zhuǎn)：治療后腰腿痛、下肢放射痛或麻木明顯減輕，直腿抬高或挺腹試驗(yàn)等體征明顯改善，滑脫未顯著改善；無效：腰腿疼痛癥狀未緩解，體征無明顯改變。

4.治療結(jié)果

以上病例經(jīng)最短2個(gè)療程，最長(zhǎng)5個(gè)療程，平均3.4個(gè)療程的治療后臨床治愈18例，好轉(zhuǎn)22例，無效6例，總有效率86.95%。其中無效3例為L(zhǎng)5Ⅱ°滑脫轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

5.討論

腰椎滑脫以L4、L5，腰椎間盤突出癥以L4～5，L5～S1間隙發(fā)病率最高，椎間盤退變、關(guān)節(jié)突骨關(guān)節(jié)炎是誘發(fā)腰椎滑脫的重要因素[3]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎體滑脫后，椎管會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的扭曲變形，椎體后弓及上關(guān)節(jié)突也會(huì)隨之發(fā)生前移，黃韌帶出現(xiàn)皺縮或者肥厚癥狀，導(dǎo)致椎管的有效空間變小，椎間盤局部突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。目前，牽引輔以手法推拿是治療腰椎滑脫常用的非手術(shù)治療手段。通過使用牽引力對(duì)腰椎間隙進(jìn)行適當(dāng)拉伸，利用負(fù)壓中心產(chǎn)生的回吸作用，進(jìn)而幫助滑脫腰椎恢復(fù)正常位置；采用屈脊位手法治療該病，主要目的就是使椎管有效空間得到相應(yīng)擴(kuò)大，使硬膜囊受黃韌帶、椎間盤的壓力得到緩解，減少致使腰部產(chǎn)生前移的剪切力，改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)應(yīng)力，緩解肌肉痙攣，改善局部循環(huán)，促進(jìn)其功能及結(jié)構(gòu)重建。屈膝屈髖按壓能有效擴(kuò)大狹窄椎管硬膜囊矢狀徑，使凹入椎管之黃韌帶拉長(zhǎng)，并使椎間盤及前后縱韌帶功能向有利于腰椎生理功能方面發(fā)展，從而有效地解除椎管狹窄所致的癥狀。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，女性腰椎滑脫率明顯高于男性，反映出具有穩(wěn)定腰椎作用的椎周軟組織，尤其是腰部肌肉在女性中因?yàn)榘l(fā)育薄弱或缺少鍛煉而無力，因而容易發(fā)生退變性病損。故加強(qiáng)腰背肌力量鍛煉，能有效減少腰椎滑脫及腰椎間盤突出發(fā)生率，對(duì)已有癥狀亦能起到明顯的緩解作用。