林長燕

（綿竹市人民醫(yī)院 四川 綿竹 618200）

1.病例介紹

患者，男，87歲，2016年11月因腦梗塞致吞咽障礙入院。查體：留置鼻飼管，神志清楚，認(rèn)知功能正常，言語不清晰，流涎，咽反射及吞咽反射消失，咳嗽反射弱，舌、唇運(yùn)動(dòng)稍差，口腔感覺差，反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)異常；院外電視X線透視吞咽功能檢查（VFSS）發(fā)現(xiàn)患者吞咽食物時(shí)其環(huán)咽肌完全不開放，致食物滯留于口腔，提示環(huán)咽肌失遲緩。雙肺聽診可聞及濕性啰音?；颊哂袕?qiáng)烈的進(jìn)食欲望,對(duì)治療及康復(fù)訓(xùn)練積極配合。經(jīng)院內(nèi)治療約1個(gè)月后出院，通過醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及患者家屬進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)指導(dǎo)，予以恰當(dāng)?shù)募彝プo(hù)理2個(gè)月，該患者吞咽功能明顯改善，能正常進(jìn)食軟食或糊狀食物，如：蒸蛋、稀飯、饅頭等。一日進(jìn)餐3～4次，每次量約50g～100g，一次喝完30ml水無嗆咳，雙肺聽診未聞及濕羅音。

2.方法

2.1 院內(nèi)護(hù)理

患者取坐位或半坐臥位，測(cè)量胃管插入的長度（自發(fā)際至劍突的距離）用芝麻油潤滑胃管前段，自口腔正中向咽后壁輕輕插入，當(dāng)?shù)竭_(dá)咽喉部時(shí)（約10cm）囑患者做吞咽動(dòng)作，順勢(shì)將胃管插至預(yù)訂長度約45cm～55cm，先注入少許溫開水，再緩慢注入鼻飼液，每次向?qū)Ч軆?nèi)注入糊狀食物400～500ml，一般每天插管4次，注入速度為1分鐘50ml左右，鼻飼液溫度38～40℃，注食完畢后再注入少許溫開水，囑患者做深呼吸，在呼氣末夾緊胃管末端迅速拔出，保持坐位或半坐臥位至少30min方可改變體位。

2.2 院內(nèi)吞咽功能訓(xùn)練

基礎(chǔ)訓(xùn)練：①口腔周圍肌肉訓(xùn)練，如縮唇、抿唇，舌尖上抬、伸縮舌、側(cè)方主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等；②頸部放松，如頸左右旋轉(zhuǎn)、提肩沉肩；③冰棉棒刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁；待吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)時(shí)再行攝食訓(xùn)練。

2.3 家庭護(hù)理

經(jīng)治療1月余，醫(yī)患溝通后確定出院時(shí)間，對(duì)家屬及患者進(jìn)行出院指導(dǎo)如下：①家屬培訓(xùn)間歇性經(jīng)口胃管管飼法操作規(guī)程，并考核合格；②反復(fù)講解該操作不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案及流程，如插管或注食過程中嗆咳、憋氣，可能發(fā)生胃管誤入氣管，應(yīng)立即拔出胃管，情況穩(wěn)定后再次置入胃管；如發(fā)生胃食管返流、誤吸，應(yīng)立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位叩背；一旦發(fā)生不良反應(yīng)就近送醫(yī)；③定期電話及門診隨訪。

3.療效評(píng)定

依從性評(píng)定 吞咽功能評(píng)定：①吞咽能力評(píng)級(jí)：采用洼田吞咽能力評(píng)級(jí)法[5]。該評(píng)級(jí)法提出3種減少誤吸的條件，即幫助的人、食物種類、進(jìn)食方法及時(shí)機(jī)，根據(jù)患者需要條件的多少及種類進(jìn)行評(píng)級(jí)（共1～6級(jí)），級(jí)別越高表示吞咽障礙程度越輕，1級(jí)：任何條件下均存在吞咽困難且不能吞咽；2級(jí)：3個(gè)條件均具備則誤吸減少；3級(jí)：具備2個(gè)條件則誤吸減少；4級(jí)：選擇適當(dāng)食物，基本無誤吸；5級(jí)：如注意進(jìn)食方法及時(shí)機(jī)基本無誤吸；6級(jí)：吞咽功能正常。②療效評(píng)定：評(píng)定時(shí)間為入院24h～90d。吞咽障礙分級(jí)提高2級(jí)或接近正常為顯效；吞咽功能明顯改善，吞咽分級(jí)提高1級(jí)為有效；治療前后吞咽功能無明顯改變?yōu)闊o效[6]。

4.結(jié)果

出院后每天電話隨訪，了解患者間歇性經(jīng)口胃管管飼法操作、注食及吞咽功能訓(xùn)練情況，無異常情況后改為一周電話隨訪兩周門診隨訪，吞咽功能評(píng)定繼續(xù)采用吞咽能力評(píng)級(jí)法，出院一個(gè)月后門診隨訪吞咽功能評(píng)定為4級(jí)，能一次經(jīng)口正常進(jìn)食稀飯等糊狀食物約50g，間歇性經(jīng)口胃管管飼量相應(yīng)減少，治療同前。出院后兩個(gè)月門診隨訪吞咽功能明顯恢復(fù)，由入院時(shí)吞咽能力評(píng)級(jí)為1級(jí)轉(zhuǎn)為6級(jí)，提示吞咽功能正常，治療總時(shí)間為3月余。

5.討論

吞咽是一系列復(fù)雜的、高度協(xié)調(diào)的肌肉運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，延髓內(nèi)的吞咽中心管理和協(xié)調(diào)著咽部吞咽運(yùn)動(dòng)的全過程[7]。既往文獻(xiàn)中，單純的吞咽訓(xùn)練對(duì)吞咽障礙具有較好的療效，且對(duì)急性期吞咽障礙患者，康復(fù)訓(xùn)練介入越早，療效越佳；但越來越多的研究顯示，綜合治療的療效比單純的吞咽訓(xùn)練的療效好[8]。

間歇性經(jīng)口胃管管飼法是進(jìn)食前經(jīng)口將胃管插入胃內(nèi)，從胃管內(nèi)注入營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食、水、藥物，注入完畢隨即拔除胃管的營養(yǎng)供給法。它既是一種代償性進(jìn)食手段，也是一種治療吞咽障礙的方法[9]，通過胃管在口腔內(nèi)對(duì)無力的舌肌和咽肌的刺激，間接誘發(fā)吞咽反射，促進(jìn)肌肉收縮，使胃管向口腔后部移動(dòng)、嘗試使喉上舉，故經(jīng)口腔吞咽胃管本身也是增加肌力的訓(xùn)練[10]；而且在插管過程中囑患者反復(fù)吞咽也是對(duì)口、咽相關(guān)肌群進(jìn)行了主動(dòng)訓(xùn)練，具有改善吞咽障礙的作用。

吞咽功能訓(xùn)練能有針對(duì)性的治療攝食—吞咽各環(huán)節(jié)存在的問題，研究證實(shí)，通過口面肌群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等可以通過改善舌咽部肌群的運(yùn)動(dòng)功能及協(xié)調(diào)性，促進(jìn)殘留神經(jīng)細(xì)胞功能重建，促進(jìn)正常吞咽模式的形成[11]，從而提高吞咽功能。

本案采用間歇性經(jīng)口胃管管飼法聯(lián)合綜合吞咽功能訓(xùn)練治療吞咽功能障礙療效滿意，實(shí)施家庭護(hù)理不但為患者節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，滿足了患者回歸家庭的愿望，也提高了病床的周轉(zhuǎn)率，但關(guān)于間歇性經(jīng)口胃管管飼法的家庭護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理還需要更多病例的積累、觀察及研究來進(jìn)一步證實(shí)。