丁浩南 孟箭(通訊作者)

（1遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)口腔醫(yī)學(xué)系 廣東 珠海 519040）

（2江蘇省徐州市中心醫(yī)院口腔科 江蘇 徐州 221009）

頜骨動(dòng)靜脈畸形，臨床上雖較少見(jiàn), 但可發(fā)生致命的大出血[1，2]。面對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式的出血量大和止血困難等原因，近期多數(shù)醫(yī)生建議采取微創(chuàng)治療方式，本次研究將對(duì)數(shù)字減影血管造影(DSA)后動(dòng)脈栓塞結(jié)合無(wú)水乙醇局部硬化治療效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

股動(dòng)脈畸形部位：上頜骨：2例，下頜骨：3例； 出血部位前磨牙和后磨牙區(qū)。

1.2 治療方法

全身檢查和局部檢查，通過(guò)影像學(xué)資料進(jìn)行病變范圍和病變軟組織和骨骼的關(guān)系了解利用Sedinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺,在經(jīng)過(guò)頸內(nèi)外動(dòng)脈影像學(xué)確診后，根據(jù)供血?jiǎng)用}位置及粗細(xì)，隨后選擇至動(dòng)靜脈畸形供血?jiǎng)用}內(nèi)，盡量靠近血管團(tuán)，在微導(dǎo)管的幫助下對(duì)動(dòng)脈栓塞進(jìn)行選擇，栓塞劑彈簧圈、聚乙烯醇（PVA）、a-氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)膠和線段栓塞。植入栓塞后進(jìn)行造影檢測(cè)，根據(jù)造影結(jié)果進(jìn)行外側(cè)頸動(dòng)脈的造影，進(jìn)行栓塞操作的選擇。

隨后局部穿刺造影觀察病灶體積及異常血管位置，調(diào)整注射針盡量靠近異常血管團(tuán)，緩慢注射入碘化無(wú)水乙醇，邊退邊注射無(wú)水乙醇不超過(guò)病灶體積的1/3，最大劑量為1ml/kg，間隔3周可重復(fù)治療。

2.結(jié)果

頜骨動(dòng)靜脈血管畸形5例造影顯示：病變區(qū)責(zé)任血管增粗、迂回和血流量明顯變大，在遠(yuǎn)側(cè)具有異常的血管團(tuán)和血管網(wǎng)，同時(shí)靜脈增粗和回流速度加快。術(shù)后隨防36～46個(gè)月，栓塞后1～3天病人栓塞部位明顯疼痛，腫脹明顯，保存了下頜骨，骨腔新骨形成，面形及口腔功能恢復(fù)良好；均取得滿(mǎn)意的療效，避免了手術(shù)切除所致器官缺失、面部畸形及功能障礙，達(dá)到安全、微創(chuàng)、高效、治療與功能兼顧的目標(biāo)。

3.討論

動(dòng)靜脈畸形臨床較少見(jiàn)，作為一種缺失毛細(xì)血管團(tuán)變化，在其組織病理學(xué)上的主要表現(xiàn)是出現(xiàn)了動(dòng)靜脈的直接連通。動(dòng)靜脈交通的直接后果即為局部血液高度充盈及靜脈高壓，由此可致病變區(qū)畸形，持續(xù)出血，嚴(yán)重可導(dǎo)致高輸出型心衰。傳統(tǒng)治療方法為同側(cè)頸外動(dòng)脈或營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，同期或擇期病變組織廣泛切除。但實(shí)驗(yàn)研究表明：24～48h后側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放加劇了病變的發(fā)展并為后期治療增加難度，而手術(shù)治療不但難以完全切除病變組織致術(shù)后復(fù)發(fā)，同時(shí)所致面部畸形嚴(yán)重影響患者的心理及生理功能。本研究引進(jìn)介入治療的新理念，首先栓塞其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈以降低病變內(nèi)血流速度，然后局部穿刺注入硬化劑栓塞其異常血管團(tuán)及“靜脈池”以徹底消除病變新的治療方法，保存了頜骨的功能[1,2,3]。通過(guò)經(jīng)股動(dòng)脈選擇栓塞治療頜骨動(dòng)靜脈畸形，前提是通過(guò)數(shù)字減影血管造影輔助下進(jìn)行，目的是控制急性出血和預(yù)防可能引起的大出血，通過(guò)早期病變部位特點(diǎn)的確定，進(jìn)行及早對(duì)血管靜脈池的消滅[2,3]。“靜脈池”作為供血?jiǎng)用}分支相連的一個(gè)緩沖蓄血池，蓄血池相應(yīng)可能也是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的主要原因[4,5]。消除這種根源的保證便是永久消滅頜骨內(nèi)“高壓蓄血池”即“靜脈池”。

在這個(gè)手術(shù)過(guò)程中頸外動(dòng)脈選擇栓塞，栓子的形成是導(dǎo)致頸內(nèi)外動(dòng)脈的發(fā)生壞死和腦梗死的主要原因，必須引起高度警惕,通過(guò)DSA技術(shù)進(jìn)行頸動(dòng)靜脈的解剖特點(diǎn)的了解，超選擇導(dǎo)管盡可能接近病變區(qū)等是可以避免的, 在發(fā)生栓塞下頜骨病變時(shí)，進(jìn)行準(zhǔn)確的下牙槽動(dòng)脈的插入異常非常重要[6]。本組患者無(wú)一發(fā)生栓子意外進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈的現(xiàn)象。下頜骨動(dòng)靜脈畸形介入微創(chuàng)栓塞治療是一種新的安全有效的方法,符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)、高效、治療與功能兼顧的理念。由于病例少, 其療效有待進(jìn)一步觀察。