王小菊

（新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院兒童醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830001）

1.臨床資料

患兒，男，4歲3個(gè)月，以“病初發(fā)熱2天伴咳嗽1周，雙眼瞼及下肢浮腫3天”為主訴入院。查體：精神欠佳，發(fā)育正常，顏面及雙眼瞼、下肢、腹部可見不同程度的凹陷性浮腫。咽部有充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音，心率120次/分，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢呈輕度的凹陷性浮腫，神經(jīng)反射未見異常。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。入院后根據(jù)病情完善輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞10.37(109/L)、血紅蛋白118.00(g/L)、血小板289.00(109/L)，紅細(xì)胞沉降率140mm/L，總蛋白47.2(g/L)、白蛋白22.6(g/L)，總膽固醇9.06(mmol/L)、甘油三酯3.72(mmol/L)，尿微量蛋白741mg/L，B超提示盆腹腔積液（50mm），凝血機(jī)制纖維蛋白原含量8.70(g/L)，腎功能未見異常，抗0、補(bǔ)體C3、C4、免疫球蛋白IgA IgM IgG均未見明顯異常，24小時(shí)尿蛋白定量499.56mg，尿沉渣提示尿蛋白2+(g/L)，尿蛋白/尿肌酐＜2.0，胸片提示肺部感染。肺炎支原體（+）。結(jié)合患兒全身浮腫、尿量減少、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞沉降率快，目前診斷腎病綜合征不除外,但患兒尿蛋白定量、定性未達(dá)到腎病水平，在診斷腎病綜合征上依據(jù)不足，故在治療上先給予積極控制肺部感染，輸注白蛋白，抗凝及口服阿奇霉素片對(duì)癥處理，暫未給予糖皮質(zhì)激素口服誘導(dǎo)腎病緩解治療。因患兒肺部感染控制不理想，在抗炎力度上加強(qiáng)，給于頭孢三代聯(lián)合阿奇霉素注射液靜點(diǎn)對(duì)癥治療，患兒咳嗽減輕，肺部感染得到控制，復(fù)查血清白蛋白蛋白32.2(g/L)、總膽固醇7.12(mmol/L)、紅細(xì)胞沉降率25mm/L，結(jié)果均較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿蛋白3+、尿微量蛋白2030g/L，提示有大量蛋白尿，但結(jié)合目前患兒生化指標(biāo)的明顯好轉(zhuǎn)不支持腎病綜合征的診斷，考慮大量蛋白尿與患兒感染有關(guān)，包括支原體感染，故治療上仍未給予口服激素，繼續(xù)止咳化痰對(duì)癥的同時(shí)給于阿奇霉素片按每日10mg/kg、每日1次、口服3天停4天，療程4周的抗支原體感染治療，再次復(fù)查患兒尿沉渣尿蛋白陰性，尿微量蛋白結(jié)果正常，生化各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常，患兒病情治愈出院。

2.討論

2.1 肺炎支原體

肺炎支原體屬于柔膜體綱，支原體屬，是介于細(xì)菌和病毒之間的病原微生物中的最小者，其特點(diǎn)為無(wú)細(xì)胞壁，可獨(dú)立存活，能通過(guò)細(xì)菌濾器。病原體直徑為125～150nm，呈球狀、桿狀、絲狀等多種形態(tài)，為革蘭氏染色陽(yáng)性?？蓪?duì)人體致病的支原體主要包括3種，即肺炎支原體、人型支原體以及解脲支原體。肺炎支原體進(jìn)入人體呼吸道后緊密結(jié)合呼吸道粘膜上皮細(xì)胞膜上的神經(jīng)氨酸受體有效抵擋人體中的吞噬細(xì)胞的吞噬及纖毛的清除，同時(shí)釋放出多種有毒代謝產(chǎn)物，如蛋白酶、氨、神經(jīng)毒素及過(guò)氧化氫等引起細(xì)胞的溶解、上皮細(xì)胞的腫脹與壞死，使患兒呼吸道發(fā)生病變。研究表明，雖然大部分肺炎支原體于人體細(xì)胞外發(fā)揮致病性，但少數(shù)肺炎支原體還可入侵宿主細(xì)胞或?qū)⑵淙诤?，從而發(fā)生病變。

肺炎支原體是臨床常見的致病之一，約占小兒呼吸道感染總數(shù)的10%，除了呼吸道系統(tǒng)外，肺炎支原體還可造成機(jī)體其他系統(tǒng)損害如血液、腎臟、神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)，可引起肝炎、腦炎、腎炎以及心肌炎等。肺炎支原體感染合并有腎臟損害發(fā)病機(jī)制目前主要有三種學(xué)說(shuō)：（1）肺炎支原體直接侵犯腎臟導(dǎo)致腎臟損害，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓及腎功能的異常。（2）肺炎支原體的毒素?fù)p害腎臟，使腎臟一些隱蔽的抗原出現(xiàn)產(chǎn)生一些新的抗原引起自身免疫反應(yīng)。（3）血清中存在著循環(huán)免疫復(fù)合物導(dǎo)致的腎臟損害。

2.2 防止誤診措施

本病例肺炎支原體感染導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)了少尿、浮腫、低蛋白血癥、高脂血癥、高凝狀態(tài)及大量蛋白尿等腎臟損害表現(xiàn)，經(jīng)阿奇霉素足程、足量的治療，尿蛋白正常，各項(xiàng)生化指標(biāo)正常。肺炎支原體感染合并有腎臟損害均在呼吸道感染后出現(xiàn)，肺炎支原體-DNA陽(yáng)性是診斷肺炎支原體肺炎并發(fā)腎臟損害的主要因素。臨床上遇到腎臟損害表現(xiàn)時(shí)應(yīng)提高警惕，常規(guī)檢查肺炎支原體-DNA,以便早期足程治療支原體感染，避免引發(fā)多系統(tǒng)的損害，改善預(yù)后。通過(guò)此次誤診，給了我們極大的警醒，讓我們臨床醫(yī)生在以后的工作中要更加認(rèn)真積極地去對(duì)待每一位患兒，要詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面細(xì)致的體檢，多個(gè)方面對(duì)患兒疾病進(jìn)行系統(tǒng)綜合檢查，與多種相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷，從而更加準(zhǔn)確的對(duì)患兒的疾病進(jìn)行診治，避免誤診，漏診。