梁艷盆 周平

（長(zhǎng)治市第二人民醫(yī)院 山西 長(zhǎng)治 046000）

胸外傷泛指由車禍、擠壓傷、銳器傷以及摔傷等所致的胸部損傷，根據(jù)其暴力性質(zhì)不同將其分為鈍性傷和穿透?jìng)?，而根?jù)其是否造成胸膜和外界溝通可分為開(kāi)放傷和閉合傷。鈍性傷主要由暴力所致，其損傷機(jī)制較為復(fù)雜多伴肋骨或者胸骨骨折，并合并其他部位損傷，傷后早期誤診和漏診機(jī)率較高。穿透?jìng)饕射J器、刃器等所致，損傷機(jī)制明確，損傷范圍和傷道有直接關(guān)系，早期診斷準(zhǔn)確性較高。此外，臨床根據(jù)創(chuàng)傷AIS將ASS＞25分或者胸部損傷AIS＞4分且院前PHI＞7分視為嚴(yán)重多發(fā)傷[1]。手術(shù)是既往臨床治療嚴(yán)重胸外傷的常用方式，但由于嚴(yán)重胸外傷類型復(fù)雜多樣，導(dǎo)致臨床手術(shù)治療術(shù)式選擇多樣，且其各術(shù)式效果存在較大差異。嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷不僅會(huì)直接損害患者胸部結(jié)構(gòu)，還并發(fā)其他多種病癥，而其手術(shù)治療成功關(guān)鍵主要在于緩解心臟壓塞、控制患者出血量以及補(bǔ)充血容量。近期，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，將早期聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷治療中可明顯提高臨床療效，減少患者死亡機(jī)率。基于此，本次研究旨在分析嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷早期聯(lián)合手術(shù)的療效情況，以此為臨床早期制定方案提供借鑒經(jīng)驗(yàn)，內(nèi)容如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年1月—2018年1月于我院就診的嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷患者80例，排除其中耐受性差、依從性差、臨床資料不全、合并精神意識(shí)障礙和交流障礙的患者。其中，男性47例，女性33例，年齡25～67歲，平均年齡（42.67±2.43）歲。致傷因素：車禍致傷41例，墜落致傷15例，壓軋致傷10例，銳器致傷8例，其他6例。傷情分類：多根肋骨骨折、連枷胸伴血?dú)庑胤未靷?例，多根肋骨骨折伴血?dú)庑夭⒏纹屏?3例，多根肋骨骨折伴血?dú)庑仄⑵屏?1例，多根肋骨骨折伴腎挫裂傷15例，肺挫裂傷伴腸破裂9例，多根肋骨骨折伴血?dú)庑劓i骨骨折18例，血?dú)庑仉跫∑屏?例。此外，入院后有明顯休克癥狀表現(xiàn)65例，占比81.25%，明顯急性呼吸窘迫癥17例，占比21.25%。

1.2 方法

患者入院后均于48h內(nèi)實(shí)施早期聯(lián)合手術(shù)治療。方法為：行全身麻醉，剖胸探查，手術(shù)術(shù)式選擇包括肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)75例，肺修補(bǔ)42例，常規(guī)胸腔閉式引流。其中，合并心臟修補(bǔ)術(shù)、心包引流術(shù)9例，脾切除術(shù)11例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)13例，腎破裂修補(bǔ)術(shù)15例，腸破裂修補(bǔ)術(shù)9例，膈肌破裂修補(bǔ)術(shù)5例，鎖骨骨折固定術(shù)18例等。術(shù)后ICU機(jī)械通氣輔助治療56例，于1～5d后轉(zhuǎn)入普通病房。

2.結(jié)果

80例患者術(shù)后痊愈79例，治愈率為98.75%，病死1例，病死率為1.25%。患者住院時(shí)間在2～34d，平均時(shí)間（18.34±2.13）d。

3.討論

嚴(yán)重胸外傷定義，一般認(rèn)為有外傷病史且具有以下情況之一，已影響患者呼吸、循環(huán)功能者則稱為嚴(yán)重胸外傷：（1）連枷胸存在，反常呼吸明顯；（2）肺挫傷超過(guò)一肺葉；（3）心臟大血管損傷；（4）支氣管、肺破裂；（5）開(kāi)放性血?dú)庑?；?）張力性氣胸；（7）胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血；（8）中等量以上的血?dú)庑亍Ｆ渲幸苑螕p傷、活動(dòng)性出血導(dǎo)致休克癥狀為多，故失血性休克是嚴(yán)重胸外傷的最重要表現(xiàn)。嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷由于其創(chuàng)傷部位較多且傷情嚴(yán)重，早期的診斷和治療顯得格外重要。一般情況下，患者出現(xiàn)休克、昏厥或者出血等癥狀后，其生命體征會(huì)極不穩(wěn)定，若未及時(shí)取得治療，很容易導(dǎo)致患者死亡。手術(shù)是治療嚴(yán)重胸外傷的常用方式，一般認(rèn)為剖胸手術(shù)指征：（1）即刻大量或進(jìn)行性血胸；（2）張力性氣胸引流無(wú)改善；（3）高度懷疑心臟大血管損傷；（4）證實(shí)或高度懷疑氣管支氣管損傷；（5）有膈肌損傷證據(jù)；（6）食管破裂；（7）嚴(yán)重浮動(dòng)胸壁需手術(shù)固定；（8）中量以上凝固性血胸。嚴(yán)重胸外傷伴多發(fā)傷多為腹腔臟器、顱腦損傷、骨折等，多需急診手術(shù)，但其伴隨癥狀較多，導(dǎo)致臨床手術(shù)操作復(fù)雜多樣，且不同術(shù)式治療效果存在很大差異。而近期有學(xué)者發(fā)現(xiàn)早期聯(lián)合手術(shù)可以極大的提高對(duì)嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)生治療的有效性。為此，本次研究特選取80例患者作為研究對(duì)象，探討早期聯(lián)合手術(shù)治療的價(jià)值和效果。

休克是嚴(yán)重胸外傷伴多發(fā)傷最為常見(jiàn)的并發(fā)癥。既往研究中，有學(xué)者在抗休克治療中發(fā)現(xiàn)完善就診流程，確保院前、急診室和手術(shù)室一體化，盡量縮短搶救時(shí)間對(duì)于保證患者的生命安全有著重要的意義[2-3]。早期診療可以有效的提高臨床手術(shù)治療效果，降低患者死亡幾率，確?；颊呱踩?。本組納入資料中，3例患者為胸部銳器刺傷，2例高處墜落切割傷伴多根肋骨骨折，其入院時(shí)血壓較低，HR在130次/min，以胸腹部CT快速診斷，從急診室由綠色通道送至手術(shù)室并實(shí)施早期聯(lián)合手術(shù)治療后，情況好轉(zhuǎn)。本次研究中，多根肋骨骨折且伴血?dú)庑馗纹屏?例，入院前存在明顯休克情況，患者入院后再給予抗休克治療6h左右轉(zhuǎn)入急診室實(shí)施胸腔閉式引流，后經(jīng)過(guò)醫(yī)師討論決定以肺修補(bǔ)、肝破裂修補(bǔ)術(shù)以及肋骨骨折固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行施治，而患者術(shù)后出現(xiàn)惡性休克于搶救無(wú)效后死亡。由此可見(jiàn)，早期準(zhǔn)確無(wú)誤的對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療對(duì)于保證患者生命安全有著重要意義。若患者入院時(shí)表現(xiàn)生命體征波動(dòng)較大，即出現(xiàn)出血性休克后多為腹腔實(shí)質(zhì)臟器出血，臨床應(yīng)提高警惕性，在明確患者手術(shù)指征后，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行手術(shù)是保證患者生命安全的基礎(chǔ)。

明確診斷以及及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療是控制嚴(yán)重胸外傷伴多發(fā)傷損傷的重要目標(biāo)。近幾年，有學(xué)者將部分嚴(yán)重胸外傷伴多發(fā)損傷患者癥狀以及表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，受傷部位的增加會(huì)在一定程度上降低患者的生存率。為此，臨床早期針對(duì)胸外傷伴多發(fā)損傷患者應(yīng)加強(qiáng)早期檢查，并根據(jù)患者損傷的范圍、程度進(jìn)行針對(duì)性治療，而在此過(guò)程中，臨床最需要解決的問(wèn)題在于重疊損傷的辨認(rèn)以及不同部位損傷程度判定。只有正確的區(qū)分嚴(yán)重程度，才能確保治療的安全性。為此，在對(duì)患者進(jìn)行施治時(shí)需要控制患者出血癥狀，確?；颊呱踩诎凑仗囟樞?qū)嵤┦中g(shù)治療。梁宏文[4]等學(xué)者曾在胸外傷伴嚴(yán)重多發(fā)傷329例早期診治體會(huì)中發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師只有準(zhǔn)確掌握嚴(yán)重胸外傷合并多發(fā)傷患者相關(guān)特征，接診后根據(jù)其實(shí)際情況準(zhǔn)確判斷病情并給予針對(duì)性的手術(shù)治療，才能保障患者生活質(zhì)量及生命安全。連枷胸伴肺挫傷是嚴(yán)重胸外傷的標(biāo)志，并且隨著病程時(shí)間增加，患者通常會(huì)表現(xiàn)出反常呼吸以及迅速進(jìn)展的呼吸窘迫。此外，在多發(fā)傷和多種炎癥因子的作用下，患者發(fā)生急性肺損傷和ARDS的機(jī)率是既往的好幾倍。開(kāi)胸手術(shù)是控制反常呼吸的有效方式，既往研究發(fā)現(xiàn)，在確診患者為連枷胸伴肺挫傷時(shí)盡早的對(duì)患者實(shí)施開(kāi)胸手術(shù)，可以很大程度的確保患者的生命安全。既往研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，減少呼吸機(jī)內(nèi)固定可以在一定程度上降低患者出現(xiàn)呼吸機(jī)并發(fā)癥的概率，而臨床中發(fā)生胸外傷的患者多伴有顱腦損傷。為此，臨床手術(shù)過(guò)程中還需要解決患者可能存在的意識(shí)障礙。多根肋骨骨折伴血?dú)庑仫B腦損傷顱內(nèi)血腫由于傷情較為復(fù)雜且其病情變化多端以及癥狀之間互相掩蓋，很容易出現(xiàn)漏診和誤診。為此，臨床應(yīng)提高重視，防止病情延誤進(jìn)而威脅患者生命安全。早期聯(lián)合手術(shù)是提高患者救治成功率的重要基礎(chǔ)，許月明[5]等學(xué)者在嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷218例早期救治體會(huì)中發(fā)現(xiàn)，將早期聯(lián)合手術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷患者中，其治愈率為83.03%（181/218），病死率為16.97%，而病死原因中以低血容量休克、合并嚴(yán)重腦外傷和急性呼吸衰竭為主。由此可見(jiàn)，若臨床需要進(jìn)一步提高早期聯(lián)合手術(shù)療效，需要加強(qiáng)抗休克治療、確?；颊吆粑〞骋约疤岣邔?duì)合并傷的早期診斷準(zhǔn)確率，由此才能確保臨床早期聯(lián)合手術(shù)的有效性和安全性。

綜上所述，嚴(yán)重胸外傷并多發(fā)傷具有病情變化快、病情復(fù)雜多樣、傷情嚴(yán)重以及危害性大的特點(diǎn)，臨床在早期診治過(guò)程中必須確保早期診斷的準(zhǔn)確性，并根據(jù)患者情況及時(shí)的開(kāi)展早期聯(lián)合手術(shù)治療才能在一定程度上確?；颊叩纳踩１敬窝芯恐?0例患者治愈率為98.75%，病死率為1.25%。說(shuō)明早期聯(lián)合手術(shù)具有一定的安全性和有效性，值得應(yīng)用推廣。