黃光梅

（貴港市人民醫(yī)院 廣西 貴港 537100）

1.全膝關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛機(jī)制

人類為直立行走的靈長(zhǎng)目動(dòng)物，基于人類關(guān)節(jié)的構(gòu)造,人體膝關(guān)節(jié)承受的應(yīng)力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它部位。盡管在半月板和關(guān)節(jié)軟骨的作用下,股骨與脛骨的接觸面積增大,因而減少了單位面積的受力,但是膝關(guān)節(jié)的磨損速度依舊非?？臁．?dāng)病情進(jìn)入終末期,患者膝關(guān)節(jié)軟骨磨損嚴(yán)重,常常因?yàn)樘弁礋o(wú)法正?；顒?dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降,喪失行動(dòng)能力。因此有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以縮減住院時(shí)間，還可以促進(jìn)患者早期的功能鍛煉。隨著下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)的日益成熟，可為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者提供良好的疼痛管理，并顯著的降低阿片類藥物的使用[1]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的骨組織、軟骨組織，以及周圍軟組織等會(huì)造成一定的損傷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)受到創(chuàng)傷后，其周圍的神經(jīng)末梢會(huì)接收到信號(hào)刺激，疼痛信號(hào)通過(guò)“后角神經(jīng)元——脊髓背角——丘腦——丘腦皮質(zhì)束——中央后回感覺(jué)區(qū)”通路傳導(dǎo)后，使人體產(chǎn)生疼痛反應(yīng)[2]。

2.膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)分布

根據(jù)一系列的解剖學(xué)研究及探索發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)主要支配著膝關(guān)節(jié)皮膚及關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)?；颊咴谂R床治療中采用下肢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)，其神經(jīng)解剖學(xué)的定位決定了患者的感覺(jué)阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯，因此不同的患者在存在個(gè)體差異的情況下，其神經(jīng)大小和神經(jīng)支配范圍也不盡相同[3]。

3.常用的下肢神經(jīng)阻滯技術(shù)及其優(yōu)缺點(diǎn)

3.1 腰叢神經(jīng)阻滯

腰叢神經(jīng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)支配包括了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及正前方，因此與股神經(jīng)阻滯相比較，覆蓋面更加廣泛，鎮(zhèn)痛效果更好。因此在臨床上對(duì)腰叢神經(jīng)麻醉的選擇應(yīng)該慎重，避免出現(xiàn)硬膜外麻醉和全脊髓麻醉等風(fēng)險(xiǎn)[4]。

3.2 坐骨神經(jīng)阻滯

坐骨神經(jīng)主要支配膝關(guān)節(jié)的后方，通常采用近端法，遠(yuǎn)端法及脛神經(jīng)阻滯。近端法因穿刺位置較高，坐骨神經(jīng)相對(duì)較粗，位置較深，不利于操作。遠(yuǎn)端法一般在腘窩處阻滯，位置較淺表，易于操作，并且減輕患者在阻滯期間的不適，因而較為常用[11]。也有研究發(fā)現(xiàn)股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可改善TKA術(shù)后疼痛評(píng)分以及減少阿片類藥物的使用量[14]。但因?yàn)樽巧窠?jīng)為混合性神經(jīng)，所以臨床醫(yī)生需要平衡神經(jīng)阻滯后患者獲得的收益和下肢肌力運(yùn)動(dòng)功能的損失[5]。

3.3 收肌管阻滯(ACB)

收肌管（hunter管）位于大腿中段1/3處，是一個(gè)斷面呈三角形。受肌管阻滯主要為隱神經(jīng)阻滯，從而達(dá)到膝關(guān)節(jié)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。正由于其解剖結(jié)構(gòu)，所以對(duì)股四頭肌肌力影響較小，但其股神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)并不會(huì)受到影響[16]。目前很多臨床研究證實(shí)ACB在術(shù)后早期康復(fù)的積極影響，因而對(duì)于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，收肌管阻滯要顯著優(yōu)于前三種神經(jīng)阻滯[6]。

4.相關(guān)并發(fā)癥

下肢神經(jīng)阻滯的主要并發(fā)癥有硬膜外周隙阻滯，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，全脊麻，刺傷右腎，神經(jīng)損傷以及局麻藥毒性損傷等。近年來(lái)隨著超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀的應(yīng)用為精確麻醉提供了技術(shù)保障，減少了局麻藥的用量，血管神經(jīng)損傷的幾率減少，大大降低了神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，但也不能完全避免并發(fā)癥。而對(duì)于TKA術(shù)后的患者，由于神經(jīng)阻滯(尤其是股神經(jīng)阻滯)而引起術(shù)后摔倒引起了廣泛關(guān)注。多數(shù)比較嚴(yán)重的后果及并發(fā)癥，都是由術(shù)后摔倒而導(dǎo)致的,如嚴(yán)重的軟組織損傷、假體周圍及身體其他部位骨折、患者內(nèi)科疾病的發(fā)作等。因此，關(guān)于TKA術(shù)后摔倒的預(yù)防就顯得極為重要[7]。

5.小結(jié)

隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率的提高，人們對(duì)術(shù)后康復(fù)的要求也與日俱增。下肢神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果明顯，較傳統(tǒng)的安慰劑或者硬膜外鎮(zhèn)痛、自控靜脈鎮(zhèn)痛具有更好的鎮(zhèn)痛效果。但股神經(jīng)阻滯可引起股四頭肌肌力減弱，對(duì)患者術(shù)后早期恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，因而收肌管阻滯為主的多模式鎮(zhèn)痛是目前TKA術(shù)后較好的鎮(zhèn)痛方式。然而，收肌管阻滯的最佳位點(diǎn)以及最佳給藥濃度還需要進(jìn)一步的研究。