溫寶來(lái)

（蒙陰縣人民醫(yī)院感染科 山東 臨沂 276200）

1.臨床資料

1.1 一般資料

全部185病例均發(fā)病于每年9－12月，其中10月為高發(fā)季節(jié)，發(fā)病前1-3周，均有接觸叢林雜草或野外勞動(dòng)史，患者全部來(lái)自當(dāng)?shù)剞r(nóng)村。其中并發(fā)多器官功能損害者97倒，占52.4%，其中男59例.女38例，年齡5～72歲，平均年齡52歲.

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第八版?傳染病學(xué)?恙蟲(chóng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中并發(fā)2個(gè)器官功能損害有8例，3個(gè)器官功能損害有49例，4個(gè)器官功能損害有36例，≥5個(gè)器官功能損害有4例，其中死亡1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

病例均有發(fā)熱(38.5℃～4l.2℃)，稽留熱19例，弛張熱58例.不規(guī)則熱20例，熱程7～21天，平均12.5天，并伴有乏力、納差、惡心、皮疹、焦痂或潰瘍、淺表淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)；其中有焦癡或潰瘍78例，淺表淋巴結(jié)腫大81例；63例有暗紅色斑丘疹，多分布于軀干、四肢，其中4例為全身性，皮疹多發(fā)生于病程的第4～6天，持續(xù)3～7天消退。肝腫大者23例，脾腫大35例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：白細(xì)胞＜4.0x109／L者23例，最低值1.65×109／L；4.0～10.0×109／L者35例，10.1～22.1×109／L者32例。血小板減少者78例.最低值15×109／L。血清學(xué)檢查：82例外斐反應(yīng)OXk1：160～1：1280，47例檢測(cè)血清特異性IGM抗體，均陽(yáng)性。

1.4 并發(fā)多器官功能損害情況

(1)消化系統(tǒng)損害共90例，占比92.7%，表現(xiàn)為納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，其中黑便5例，嘔血l例。肝功能異常90例，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高 (57～800U/L)，總膽紅素3l～129umoI／1.白蛋白減少38例；大便潛血陽(yáng)性5例，消化道出血5例，胃鏡檢查，診斷為淺表性胃炎6例。

(2)血液系統(tǒng)損害78例，占比80.4%：血小板減少68例，血小板計(jì)數(shù)最低值為15×109／L，白細(xì)胞減少者23例，最低值1.65×109／L；凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)16例(＞20s)，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)1例，3 P試驗(yàn)陽(yáng)性。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)損害21例，占比21.6%，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、意識(shí)障礙等，其中昏迷、癲癇樣發(fā)作2例，雙上肢震顫2例；腦膜刺激征陽(yáng)性7例，7例行腦脊液檢查顯示腦脊液壓力和蛋白增高，細(xì)胞數(shù)正常，氯化物正常。顱腦MRI檢查提示存在腦水腫。

(4)腎臟損害72例，占比74.2%，表現(xiàn)為眼瞼浮腫、腰痛、尿少等，其中蛋白尿62例.尿潛血陽(yáng)性31例，尿素氮增高47例，肌酐增高29例。

(5)心臟損害28例，占比28.9%，表現(xiàn)為心悸、胸部不適。心肌酶譜檢測(cè)均不同程度升高，心電圖檢查異常17例，室性早搏8例，T波普遍低平12例。心源性休克1例。

(6)呼吸系統(tǒng)損害23例，占比23.7%，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘憋，其中咯血7例,23例胸部CT顯示炎癥表現(xiàn)，其中伴胸腔積液3例。并發(fā)呼吸衰竭1例。

2.治療與預(yù)后

恙蟲(chóng)病立克次體對(duì)氯霉素、四環(huán)素類、紅霉素類非常敏感，對(duì)氧氟沙星、甲氧芐啶等療效亦佳。根據(jù)患者病情及藥物毒副作用，我院采用多西環(huán)素治療62例，氧氟沙星治療13例，阿奇霉素22例，均連續(xù)用藥治療7～10天。除注意臥床休息、改善飲食營(yíng)養(yǎng)、注意口腔衛(wèi)生及退熱等一般治療外，對(duì)并發(fā)多器官功能損害及休克、呼吸衰竭等重癥患者可短期應(yīng)用地塞米松治療，對(duì)于合并其他病菌感染者，盡早選用敏感抗生素治療。對(duì)于血小板減少及凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)者，及時(shí)補(bǔ)充血小板、新鮮血漿，對(duì)預(yù)防器官出血效果很好。患者體溫多在3～5d內(nèi)降至正常，各器官功能損害多于2～5周內(nèi)恢復(fù)正常。除1例伴有糖尿病、肺心病等基礎(chǔ)疾病的患者死于多器官功能衰竭外，其他患者均痊愈出院，預(yù)后良好。死亡患者作病理解剖診斷：間質(zhì)性肺炎、肺水腫和肺出血；腦水腫和缺血性腦梗死、間質(zhì)性腎炎、肝炎、胃腸道急性淺表性炎癥、腸出血、腎上腺皮質(zhì)出血。

3.討論

恙蟲(chóng)病又名叢林斑疹傷寒，是由恙蟲(chóng)病東方體引起的一種急性自然疫源性疾病。病原體從恙螨幼蟲(chóng)叮咬處侵入人體，引起局部皮膚損害，繼而直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，形成恙蟲(chóng)病立克次體血癥，恙蟲(chóng)病立克次體死亡后所釋放的毒素，引起全身毒血癥狀和各臟器病變[1]。本病基本病理變化是全身的小血管炎、血管周圍炎及單核吞噬細(xì)胞增生，導(dǎo)致器官的急性間質(zhì)炎癥、血管炎與血管周圍炎，即表現(xiàn)為全身各臟器不同程度的損害[2]。本組恙蟲(chóng)病并發(fā)多臟器損害97例，以肝、心、腎、血液、肺、腦受損多見(jiàn)；隨受損器官增多，病情加重，病死率增加。1例死亡患者除并發(fā)多器官功能損害還伴有糖尿病、肺心病等基礎(chǔ)疾病。對(duì)恙蟲(chóng)病患者應(yīng)盡早予以抗病原治療，可有效減少多器官功能損害；老年且伴有基礎(chǔ)疾病的患者更易并發(fā)多器官功能衰竭，應(yīng)高度重視。除積極治療原發(fā)病，還要注意加強(qiáng)對(duì)肝、腎、心臟、腦、血液等各臟器功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)各器官功能早期損害，及時(shí)治療。各器官功能損害隨恙蟲(chóng)病治愈而逐漸恢復(fù)。恙蟲(chóng)病應(yīng)注意與斑疹傷寒、皮膚壞疽、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、敗血癥等疾病鑒別，特別是沒(méi)有皮膚焦痂或潰瘍的患者，極易誤診，如因誤診延誤治療.患者可因并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。