王參智

（中國(guó)五冶集團(tuán)有限公司醫(yī)院 四川 成都 610000）

腦脊液切口漏是顱腦術(shù)后及椎管內(nèi)病變術(shù)后的并發(fā)癥，后顱窩病變術(shù)后尤為多見(jiàn)，是腦脊液直接或間接地通過(guò)硬腦（脊）膜裂口滲透到硬（脊）腦膜外經(jīng)手術(shù)切口流出。腦脊液切口漏常見(jiàn)的危害是導(dǎo)致顱內(nèi)感染、重者危及生命，嚴(yán)重影響病人的健康，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦脊液切口漏常見(jiàn)的治療方法有：切口加壓包扎、腦脊液切口漏處皮膚縫合、經(jīng)腰大池置管持續(xù)腦脊液外引流、手術(shù)修補(bǔ)等，對(duì)于明顯的腦脊液切口漏及保守治療無(wú)效的腦脊液切口漏，我科采用在直視下手術(shù)修補(bǔ)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集了我院神經(jīng)外科2014年3月—2019年2月收治的53例腦脊液切口漏患者的臨床資料。其中15例采用手術(shù)修補(bǔ)治療，10例采用腰大池置管腦脊液外引流治療（有2例再次行手術(shù)修補(bǔ)治療），20例采用切口腦脊液漏處皮膚縫合治療（有1例再次行手術(shù)修補(bǔ)治療），8例采用切口加壓包扎治療。男性29例，女性24例。年齡在2～85歲之間，平均年齡35歲。開(kāi)顱部位：額部4例、顳部6例、頂部1例、枕部25例、多部位聯(lián)合開(kāi)顱5例、椎管12例。其中腫瘤31例、創(chuàng)傷15例、血管病變6例、感染病變1例。腦脊液切口漏發(fā)生時(shí)間：2～20d不等。

1.2 方法

1.2.1 治療方法的適應(yīng)癥 有大量腦脊液流出，改變體位腦脊液流出更明顯，擠壓傷口可見(jiàn)腦脊液噴出，甚至有的出現(xiàn)顱內(nèi)低壓癥狀，這類(lèi)腦脊液切口漏者，直接采用手術(shù)修補(bǔ)治療，對(duì)于椎管手術(shù)后，腦脊液流出量較多且無(wú)法行腰大池置管腦脊液外引流者，也直接采用手術(shù)修補(bǔ)治療；腦脊液流出量較多，但改變體位、擠壓傷口腦脊液流量無(wú)明顯增多，也無(wú)顱內(nèi)低壓癥狀者，采用腰大池置管腦脊液外引流治療；腦脊液流出量不多且流出部位較局限者采用切口腦脊液漏處皮膚縫合治療；對(duì)無(wú)明顯腦脊液流出，但可見(jiàn)腦脊液從切口滲出或全段切口均有腦脊液滲出，擠壓切口也未見(jiàn)腦脊液滲出增多者采用切口加壓包扎治療。

1.2.2 腦脊液切口漏修補(bǔ)方法 沿原切口進(jìn)入，尋找硬腦膜漏口，有骨瓣的需取下骨瓣，直視下找到漏口后，在無(wú)張力下直接嚴(yán)密縫合漏口，如直接縫合漏口有張力，則取自身筋膜在無(wú)張力下修補(bǔ)漏口，修補(bǔ)完畢時(shí)，需仔細(xì)觀察，未見(jiàn)腦脊液漏后，有骨瓣的回納并固定骨瓣，然后逐層嚴(yán)密縫合切口。

2.結(jié)果

15例采用手術(shù)修補(bǔ)治療的均治愈，10例采用腰大池置管腦脊液外引流治療的8例治愈，有2例再次行手術(shù)修補(bǔ)治愈，20例采用切口腦脊液漏處皮膚縫合治療的19例治愈，有1例再次行手術(shù)修補(bǔ)治愈，8例采用切口加壓包扎治療的均治愈。所有修補(bǔ)治療的病例，觀察1～3月均無(wú)腦脊液漏。

3.討論

腦脊液切口漏是顱腦術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，后顱窩術(shù)后尤為多見(jiàn)，本組病例中，后顱窩術(shù)后發(fā)生腦脊液切口漏的比例占所有腦脊液切口漏的（25/53）47.17%，國(guó)內(nèi)報(bào)道聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)后腦脊液切口漏占腦脊液漏的比例是32%[1]，國(guó)外報(bào)道的比例是61.44%[2]。腦脊液切口漏發(fā)生的時(shí)間多在術(shù)后3～14天，術(shù)后4天出現(xiàn)腦脊液切口漏的比較常見(jiàn)，這可能是漏口局部的血塊等吸收或由于本身就縫合不嚴(yán)密的硬腦膜受到腦脊液搏動(dòng)的沖擊使硬腦膜形成了漏口所致，伴有顱內(nèi)高壓者更常見(jiàn)，這也許與術(shù)后顱內(nèi)高壓形成的時(shí)間有關(guān)。本組病例腦脊液切口漏發(fā)生時(shí)間為：腦脊液切口漏發(fā)生在3天內(nèi)的4例，3～6天的15例，7～10天的25例，11～14天的6例，14天后3例。腦脊液切口漏的原因是多方面的，其中與術(shù)中硬腦膜縫合不緊密、硬膜下放置引流管、顱腦創(chuàng)傷硬膜敞開(kāi)減壓、人工材料的應(yīng)用、術(shù)后顱內(nèi)高壓、營(yíng)養(yǎng)狀況差等因素密切相關(guān)。腦脊液切口漏是顱內(nèi)感染的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后腦脊液漏是唯一的感染高危因素[3]，國(guó)內(nèi)報(bào)道合并腦脊液漏患者的術(shù)后感染率可高達(dá)43.55%[4]，對(duì)于腦脊液切口漏，應(yīng)盡早進(jìn)行相應(yīng)治療。腦脊液切口漏的常見(jiàn)治療方法有：局部傷口加壓包扎、控制顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持、腦脊液漏處皮膚縫合、腰大池置管腦脊液外引流、手術(shù)修補(bǔ)等。對(duì)于明顯的腦脊液切口漏及保守治療無(wú)效的腦脊液切口漏，應(yīng)及時(shí)采用手術(shù)修補(bǔ)治療，以免導(dǎo)致顱內(nèi)感染。手術(shù)修補(bǔ)治療的病例，術(shù)前一定要進(jìn)行評(píng)估，掌握好手術(shù)適應(yīng)癥，本組病例把有大量腦脊液流出，改變體位腦脊液流出更明顯，擠壓傷口可見(jiàn)腦脊液噴出，甚至有的出現(xiàn)顱內(nèi)低壓癥狀以及經(jīng)保守治療無(wú)效者作為手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后取得了良好的效果，均已治愈。腦脊液切口漏修補(bǔ)術(shù)，尋找硬腦膜漏口及采用適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)方式是關(guān)鍵，本組病例在直視下找到漏口后，在無(wú)張力下直接嚴(yán)密縫合漏口，如直接縫合漏口有張力，則取自身筋膜在無(wú)張力下修補(bǔ)漏口，修補(bǔ)完畢時(shí)，需仔細(xì)觀察，未見(jiàn)腦脊液漏后，有骨瓣的回納并固定骨瓣，然后逐層嚴(yán)密縫合切口，術(shù)后切口未見(jiàn)腦脊液漏，觀察一到三月，仍未見(jiàn)腦脊液漏出。關(guān)于修補(bǔ)材料最好選擇自身筋膜，盡量不用人工修補(bǔ)材料，人工修補(bǔ)材料的組織相容性問(wèn)題未完全解決，在很大程度上會(huì)影響漏口愈合，本組病例均采用自身筋膜進(jìn)行修補(bǔ)，術(shù)后腦脊液切口漏均治愈。

腦脊液切口漏的手術(shù)治療，術(shù)中直視下均容易找到硬腦膜漏口，在無(wú)張力下嚴(yán)密縫合或采用自身筋膜修補(bǔ)漏口，操作簡(jiǎn)單、療效可靠、成功率高、并發(fā)癥可控，值得臨床應(yīng)用。