王懋成

（興安界首中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院<興安界首骨傷醫(yī)院> 廣西 桂林 541306）

李興云，全國基層名老中醫(yī)藥專家。李老對傷寒論有較深的造詣，并在臨床過程中運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治愈了諸多疑難病癥，筆者在跟師學(xué)習(xí)期間，收集整理出許多效果明顯的醫(yī)案，現(xiàn)分享有代表性的四則典型醫(yī)案如下。

1.上肢不安癥

醫(yī)案：雷某，男，44歲，于2014年9月初診，訴右上肢不適感10月余，右上肢無論如何擺放，均覺不適，不出5分鐘則需改變放置位置，難以工作，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。時(shí)有右上肢麻木，脹痛，乏力。無怕冷，無口干口苦，納可，夜間因右上肢不適，頻繁變換體位造成入睡困難。已未工作半年。2月前曾在某中醫(yī)處就診，給以補(bǔ)中益氣湯加減及黃芪桂枝五物湯加減，服藥后癥狀可稍緩解，但停藥后癥狀又如前。舌淡、苔白，脈沉細(xì)。把脈時(shí)覺觸及右手冰冷，又觸及其余三肢末端，亦冰冷甚。處方當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸10g、白芍15g、桂枝15g、細(xì)辛3g、炙甘草15g、通草5g、制川烏5g、黃芪30g，7劑。二診，癥狀大減，夜間能安然入睡。守原方7劑。過兩周未見其來復(fù)診，電話隨訪之，接電話者乃其妻，告曰，已愈。現(xiàn)已赴東莞打工。

按語：患者右上肢不適，伴有麻木，乏力。前醫(yī)見麻木以為其血痹，投以黃芪桂枝五物湯，見乏力以為氣虛，投以補(bǔ)中益氣湯。雖有小效，但未能去其主癥?；颊呶丛V其四肢厥冷，甚至否認(rèn)怕冷。但診脈之時(shí)覺肢體冷甚。故考慮寒氣凝滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行行不利所致。投以當(dāng)歸四逆湯以散寒通脈，加用制川烏，增強(qiáng)其溫經(jīng)散寒之功，加黃芪補(bǔ)氣，以扶氣血，使之有力溫煦。故收良效。

2.腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺癥

梁某，男，63歲。因腰椎間盤突出癥術(shù)后10余年于，2014年10月初診，訴10余年前因腰椎間盤突出癥，在外院行椎間盤摘除手術(shù)治療（具體不詳），術(shù)后疼痛有所好轉(zhuǎn)，但一直遺留有腰部脹痛，左下肢疼痛麻木等癥狀，癥狀時(shí)而加重時(shí)而減輕，目前癥見：患者腰部疼痛，脹痛，久站時(shí)明顯加重，左下肢冷痛，足麻木，遇寒加劇，口干，多飲，稍口苦，納眠可，二便調(diào)。舌暗淡，苔薄白，脈浮軟。處方當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸10g、白芍15g、桂枝15g、細(xì)辛3g、通草炙甘草10g、5g、鹿角霜6g、鎖陽8g，7劑。二診，訴腰痛明顯好轉(zhuǎn)，左下肢冷痛有所減輕。守上方加丹參20g，12劑。隨訪，未復(fù)發(fā)。

按語：本病為椎間盤術(shù)后后遺癥，腰椎間盤突出可至神經(jīng)根機(jī)械性壓迫，不僅引起腦脊液循環(huán)產(chǎn)生障礙，還可使神經(jīng)根周圍血液的循環(huán)障礙，導(dǎo)致神經(jīng)根局部營養(yǎng)缺失，同時(shí)，椎間盤突出所導(dǎo)致的繼發(fā)炎性刺激，使受累神經(jīng)根充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)變性、粘連。從而引起患者出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)根癥狀[1]，這時(shí)需要手術(shù)進(jìn)行治療。大多數(shù)患者腰腿痛癥狀及神經(jīng)根性癥狀術(shù)后很快緩解，但仍有少部分患者術(shù)后受壓迫神經(jīng)根支配區(qū)區(qū)麻木、肌力恢復(fù)緩慢，甚至不能恢復(fù)，這些臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為腰椎間盤突出癥術(shù)后綜合征。李老認(rèn)為本病多因術(shù)后經(jīng)絡(luò)不通、經(jīng)氣不利、血虛氣滯，以致肢體、皮膚、肌肉得不到氣血濡養(yǎng)，從而出現(xiàn)肢體疼痛、麻木不仁等癥狀。病機(jī)的根本在于氣血功能障礙，本虛而標(biāo)實(shí)，以氣血虛為本，血瘀為標(biāo)。氣血功能失常貫穿于病機(jī)的始終。針對這一根本病機(jī)，治療上當(dāng)以補(bǔ)氣活血、舒經(jīng)通絡(luò)為主法，氣能行血，氣充則血活，血活則瘀散，瘀散則經(jīng)脈通利。

3.腰椎間盤脫出

余某，女，41歲。2014年10月初診。訴腰痛伴雙下肢疼痛3年余，伴有間歇性跛行，腰部及手足怕冷，口淡無味，腹脹，飲食難入，眠可，大便稀，一日2～3次，小便少。月經(jīng)量少，月經(jīng)周期正常，無痛經(jīng)。舌淡，苔薄黃，脈沉細(xì)。查體：腰部壓痛，左下肢直腿抬高試驗(yàn)50度（+），肌力，肌張力可。腰椎MRI：L5/S1椎間盤脫出。處方當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸10g、桂枝15g、白芍15g、細(xì)辛3g、通草5g、炙甘草10g、地龍10g、黃芪15g，7劑。二診，訴腰痛癥狀明顯緩解，仍有腹脹，飲食難入，大便情況無明顯改善。予守上方加炒麥芽、炒神曲、炒山楂各10g（焦三仙），7劑。一月后隨訪，腰痛已愈，無腹脹，飲食可，大便可。

按語：患者臨床表現(xiàn)腰痛下肢疼痛明顯，怕冷。寒為陰邪，侵入人體，陰經(jīng)受之；客于筋骨分肉之間，使氣血凝滯，得冷則痛更盛。寒性主痛，寒凝經(jīng)脈可使血凝痛痹，其為主證。本案病機(jī)為風(fēng)寒之邪客于血脈，血為風(fēng)寒之邪所傷，使?fàn)I氣凝滯，癥屬厥陰寒證。故用當(dāng)歸四逆湯溫陽散邪，又因腹脹，飲食難入加焦三仙。

4.腰痛

患者張某，女，38歲。于2014年8月初診。訴腰部疼痛，僵硬1年余，怕冷、畏風(fēng)，夜間稍口干，無口苦，納可，睡眠欠佳，多夢，小便急，大便溏。月經(jīng)量少，不規(guī)律。舌質(zhì)淡、苔薄稍膩、脈沉細(xì)。前醫(yī)先后投以歸脾湯、腎著湯，癥狀仍無緩解。處方：當(dāng)歸四逆湯加小茴香：當(dāng)歸10g，白芍15g，桂枝15g，通草5g，細(xì)辛3g 炙甘草10g，小茴香6g。二診：訴腰痛較前改善，四肢怕冷、小便不利較前改善，仍有僵硬感，腰部怕冷，口干，夜間明顯，睡眠欠佳。舌淡，苔薄白，脈沉。守上方加生曬參10g，炮附子10g 6劑。三診：訴腰痛、腰部僵硬較前進(jìn)一步緩解，睡眠較前改善，仍有腰部怕冷，口稍干，心煩，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈沉。守上方加郁金6g、珍珠母10g 6劑。四診：訴腰痛較前無明顯好轉(zhuǎn)，亦不加重，腰背部怕冷明顯，無口苦，稍口干，納可，失眠多夢，小便頻、大便稀。舌淡，苔薄白，脈沉。處方：附子湯6劑。五診：訴腰痛、腰部僵硬、腰部怕冷較前緩解，失眠、多夢情況較前緩解，無明顯口干，無口苦，二便調(diào)(無小便頻及大便稀)，舌淡，苔薄白，脈沉。處方：守上方黨參易為紅參加酸棗仁湯：茯苓15g，白術(shù)15g，白芍15g，紅參10g，附子10g，川芎10g，酸棗仁20g，知母10g，甘草6g 6劑。

其后未見其來復(fù)診，隨訪，已愈。

按語：本病患者四診資料較多，起初無明顯突出點(diǎn)，經(jīng)反復(fù)驗(yàn)方，方見療效。經(jīng)過綜合分析，患者主要存在寒凝經(jīng)脈，血行不利之當(dāng)歸四逆湯癥，又有腰背冷之附子湯癥。而當(dāng)歸四逆湯不足以溫其少陰背寒，附子湯亦不能救厥陰之手足逆冷。故先與當(dāng)歸四逆湯救其厥陰[2]，再與附子湯溫其少陰則愈。但本用法為辯證不足所致，非故意為之，如前期辯證更為準(zhǔn)確，兩方合用效果可能會(huì)更佳。

結(jié)語：當(dāng)歸四逆湯出自《傷寒論》，功效為溫陽散寒、養(yǎng)血通脈。主治手足厥寒、脈細(xì)欲絕者[3]。方中當(dāng)歸補(bǔ)血行血、補(bǔ)虛行滯。白芍能斂營益陰，與當(dāng)歸相配伍，既能養(yǎng)血又能活血，充養(yǎng)血脈。桂枝為溫經(jīng)散寒，活血通經(jīng)要藥，配以當(dāng)歸，曾強(qiáng)溫通血脈之功，與芍藥相配，調(diào)和營衛(wèi)。細(xì)辛溫經(jīng)散寒，木通通利血脈以利關(guān)節(jié)，木通得桂枝、細(xì)辛之溫，寒而不滯；桂枝、細(xì)辛得木通之寒，溫而不燥。炙甘草益氣健脾，佐助當(dāng)歸、白芍補(bǔ)益營血，桂枝、細(xì)辛陽氣，甘草兼調(diào)和諸藥。諸藥相合，使?fàn)I血充盈得利，陽氣振奮得升，寒邪散而經(jīng)脈通[4]。李老在運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯治療是有兩個(gè)主癥：1是厥陰有寒。2是手足冷、脈細(xì)微。李老認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯主治在于寒凝經(jīng)脈，經(jīng)脈不通，以通為用。故而區(qū)分與陰虛導(dǎo)致的不然能濡養(yǎng)經(jīng)脈造成的四肢冷等癥狀。