潘紅杏 王愛鳳（通訊作者）

（揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 江蘇 揚(yáng)州 225003）

廣泛性焦慮障礙（Generalized anxiety disorder，GAD），是以持續(xù)的緊張不安及無(wú)固定內(nèi)容的擔(dān)心，伴有自主神經(jīng)功能興奮和過度警覺為特征的一種慢性焦慮障礙[1]，是最常見的一種焦慮障礙，在人群中，符合GAD診斷標(biāo)準(zhǔn)的有4%，女性患者大約占比2/3[2]。臨床常表現(xiàn)為煩躁不安、恐懼、緊張、軀體不適感、注意力難以集中，對(duì)患者的學(xué)習(xí)、工作及生活造成了嚴(yán)重影響，容易因他人批評(píng)或不贊同而引發(fā)自卑等因素，等[3]。有心理學(xué)家指出[2]，患者早期孩提時(shí)代創(chuàng)傷性的經(jīng)歷，世界正遭受威脅，人們不能控制危險(xiǎn)發(fā)生等病理性的擔(dān)憂等，與患者的疾病發(fā)生、發(fā)展有很高的關(guān)聯(lián)度。藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療，被認(rèn)為是目前最佳治療方案。認(rèn)知行為護(hù)理可以引導(dǎo)患者糾正消極自動(dòng)式思維以及潛在信念，繼而改變患者對(duì)待相關(guān)問題的行為模式[4]，合理應(yīng)用，可以協(xié)同認(rèn)知行為治療之功效。從2017年7月起，我院將認(rèn)知行為護(hù)理應(yīng)用于廣泛性焦慮障礙臨床，取得了預(yù)期的效果，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

選取2017年7月—2018年12月收治于五臺(tái)山醫(yī)院心理科的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10關(guān)于焦慮障礙的診斷，表現(xiàn)為廣泛性焦慮癥（也稱之為廣泛性焦慮障礙）臨床相；住院時(shí)間≥18天以上；②漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)分≥14分[5]；③初中以上文化程度，可以進(jìn)行正常交流，有一定的書寫能力；④年齡：25～70歲；⑤患者知情同意；⑥排除伴有心肺肝腎等嚴(yán)重軀體疾病患者。共入組35例，其中：性別，男25例，女10例；文化程度：高中及以上19人，初中16人；年齡27～69歲，平均年齡（45.19±6.43）；住院時(shí)間18～38天，平均住院時(shí)間25.32±4.71天。遵醫(yī)囑給予SSRIs、SNRIs、苯二氮卓類的藥物治療，由心理科醫(yī)師完成認(rèn)知行為治療，每周進(jìn)行HAMA、HAMD、CGI評(píng)定，護(hù)理人員則給予常規(guī)護(hù)理及認(rèn)知行為護(hù)理。結(jié)果：①SCL-90評(píng)分：其中，軀體化因子得分由入院時(shí)2.45±0.39分，下降為出院前1.15±0.18分，焦慮因子得分由入院時(shí)3.37±0.52分下降為出院前1.23±0.35分，抑郁因子得分由入院時(shí)2.18±0.33分下降為出院前1.05±0.37分，均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；②HAMA評(píng)分：出院前評(píng)分5.60±1.37分明顯低于干預(yù)前31.84±4.39分，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；③HAMD評(píng)分[5]：出院前評(píng)分5.99±0.46分明顯低于入院時(shí)24.44±3.65分，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；④CGI評(píng)分：SI評(píng)分：出院前2.71±0.32分明顯優(yōu)于入院時(shí)4.81±0.52，有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；患者出院GI評(píng)分1.36±0.22分，其中：1分（顯著進(jìn)步）21人；2分（進(jìn)步）12人；3分（稍進(jìn)步）2人。治療有效率=（顯著進(jìn)步人數(shù)+進(jìn)步人數(shù)）/治療總?cè)藬?shù)，達(dá)到94.29%。

2.認(rèn)知行為護(hù)理

基于我院心理科患者住院時(shí)間偏短這一現(xiàn)狀，將患者住院期間的認(rèn)知行為護(hù)理分為三個(gè)階段進(jìn)行：

第一階段（住院第1～5天）：為患者安排安靜、舒適的住院環(huán)境，情況許可時(shí)，安排于有恢復(fù)期患者的病室內(nèi)，促進(jìn)病友間相互了解，建立良好的病友關(guān)系；傾聽患者訴說(shuō)，接納患者的感受與體驗(yàn)，建立良好護(hù)患關(guān)系；督促患者在入院48小時(shí)內(nèi)完成SCL-90、MMPI等量表測(cè)評(píng)，配合完成相關(guān)檢查；醫(yī)生在24小時(shí)內(nèi)完成HAMA、CGI之SI評(píng)定；與患者進(jìn)行成長(zhǎng)史、壓力源及誘因探討。指導(dǎo)患者記錄焦慮日記。通過交流和/或分析日記的方式，了解患者的個(gè)性特征、主要癥狀表現(xiàn)，及其癥狀出現(xiàn)前和發(fā)生時(shí)的想法及行為表現(xiàn)，識(shí)別不正確的信念或歪曲的自動(dòng)思維。護(hù)士講解并演示漸進(jìn)性肌肉放松法[6]、鎮(zhèn)靜數(shù)數(shù)呼吸放松法[7]，培訓(xùn)至患者掌握，要求其每天練習(xí)兩次。告知患者放松訓(xùn)練時(shí)的注意事項(xiàng)，如選擇安靜、與日常生活相似的地方，不在饑餓或剛進(jìn)食的情況下做放松，等。在一次次的肌肉放松、鎮(zhèn)靜數(shù)數(shù)放松練習(xí)中，患者大腦回路建立，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜反應(yīng)，緩解焦慮情緒[7]。

第二階段（住院第5～15天）：邀請(qǐng)恢復(fù)期或已康復(fù)出院的患者用親身的成功經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)身說(shuō)法，注入正能量，引導(dǎo)患者樂觀地面對(duì)疾病及未來(lái)生活。鼓勵(lì)患者多與親人朋友交流，對(duì)患者家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教，協(xié)助其獲得社會(huì)和家庭的支持。督促患者按時(shí)參加病房組織的閱讀、打牌、跳五行健康操等集體活動(dòng)，引導(dǎo)患者關(guān)注癥狀以外的事情，終止負(fù)性思維[8]。醫(yī)護(hù)人員與患者就既往不合理的信念做探討，如患者時(shí)常擔(dān)心“會(huì)有糟糕的事情發(fā)生?！?，詢問其“擔(dān)心會(huì)發(fā)生的最糟糕的事情是什么？”“你將如何應(yīng)對(duì)？”當(dāng)患者擔(dān)心的最壞的情況有了解決方案，就會(huì)減低對(duì)災(zāi)難性預(yù)測(cè)的熱衷度。鼓勵(lì)患者搜集證據(jù)獲得公正、客觀的觀點(diǎn)，多角度審視并跳出最初的負(fù)性思維，用現(xiàn)實(shí)的、理性的信念替代不正確的信念。如，王女士入院時(shí)的不正確信念為“同事的批評(píng)都是負(fù)面的，就是對(duì)自己能力的不認(rèn)可”替代為現(xiàn)實(shí)的自我陳述為“同事的的批評(píng)其實(shí)有時(shí)也是有建設(shè)意義的”“其實(shí)，對(duì)我提出批評(píng)的同事平時(shí)對(duì)我的工作能力還是認(rèn)可的。”鼓勵(lì)患者嘗試做積極的觀察者，用“我可以……”和“……是可以的，”進(jìn)行自我暗示，提升自信心，檢驗(yàn)新思維的合理性。要求患者繼續(xù)進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松、鎮(zhèn)靜數(shù)數(shù)呼吸，不少于1次/天。在患者焦慮癥狀有所控制的情況下，護(hù)士給予冥想放松指導(dǎo)，專家指出[7]：冥想放松培訓(xùn)的最佳時(shí)機(jī)是患者非焦慮期?；颊咴谮は敕潘芍校c其原有的恐懼、擔(dān)憂、緊張情緒保持距離，客觀地觀察它們，了解問題，而不被問題、情緒所左右。鼓勵(lì)患者將放松、自我暗示等技能應(yīng)用后的體驗(yàn)記錄下來(lái)，進(jìn)行前后思維、情緒強(qiáng)烈等級(jí)對(duì)比，不斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及實(shí)踐檢驗(yàn)。敢于正面焦慮，與焦慮抗衡。

第三階段（住院第16天～出院）：不定期檢查患者前面兩個(gè)階段的學(xué)習(xí)成果，用不斷強(qiáng)化訓(xùn)練的方式進(jìn)一步鞏固新建的認(rèn)知模式，引導(dǎo)患者將在心理治療中學(xué)會(huì)的認(rèn)知模式應(yīng)用于各種可以引發(fā)焦慮情緒的事件或情境中。鼓勵(lì)患者繼續(xù)進(jìn)行、并熟練掌握放松訓(xùn)練幾種方法，選出適合自己的行為干預(yù)方法。引導(dǎo)患者將新的、積極的思維與行為方式固化，嘗試運(yùn)用新的、積極的思維與行為方式解決日常生活中遇到的問題。并鼓勵(lì)將其遷移應(yīng)用于出院以后的問題解決中。觀察患者每天的具體活動(dòng)安排及治療間期作業(yè)完成情況，如：聽音樂；人際溝通；對(duì)過去的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歷史性的回顧，日記記錄；練習(xí)新技能；等等，對(duì)未按要求完成作業(yè)者，與其一起進(jìn)行原因分析。對(duì)患者及家屬作出院后進(jìn)一步的居家心理康復(fù)相關(guān)指導(dǎo)，提醒家屬：理解、尊重但不遷就患者；督促患者按時(shí)完成醫(yī)生布置的家庭作業(yè)，如每天進(jìn)行放松練習(xí)、進(jìn)行人際交往、做力所能及的家務(wù)、適量活動(dòng)、保持工作能力、記錄日記，等。鼓勵(lì)少數(shù)癥狀改善不明顯的患者，順其自然，帶著癥狀生活、工作。

3.小結(jié)

CBT在廣泛性焦慮障礙患者治療中的作用為專家與臨床醫(yī)生所認(rèn)可。認(rèn)知行為護(hù)理以認(rèn)知理論和行為理論作為理論基礎(chǔ)，通過改變信念、思維或行為的方法從而改變不良認(rèn)知，糾正患者的各種不合理觀念，改善患者的焦慮、抑郁、恐懼等各種負(fù)面情緒[9-10]。引導(dǎo)患者建立積極的心態(tài)，改善情緒[11]，尤其是研究設(shè)計(jì)采用了系列行為干預(yù)手段，是對(duì)認(rèn)知干預(yù)的重要支撐[12]，也是醫(yī)護(hù)在廣泛性焦慮障礙患者住院治療過程中共同協(xié)作很好的例證，使患者取得良好治療效果。

本研究樣本35例，其中，男25例（71.43%），女10例（28.53%），與文獻(xiàn)報(bào)道女性占比2/3[2]明顯不符，可能的相關(guān)原因有：①與本研究選擇初中以上文化程度有關(guān)聯(lián)，心理科同期收治廣泛性焦慮障礙患者（54名）中，小學(xué)以下文化水平的女性患者（6名），占比11.1%，而小學(xué)以下文化水平男性患者（2名），占比3.7%；②與樣本量不足有一定的關(guān)聯(lián)，本研究樣本量偏少，還需要做進(jìn)一步的研究探討。