雷麗荷 朱麗影

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科 廣東 廣州 510120）

造血干細(xì)胞移植目前臨床治療惡性血液病最有效的方法之一，這是一種對(duì)患者進(jìn)行超大劑量化療或放療預(yù)處理，使其骨髓造血功能和免疫系統(tǒng)明 顯受到抑制，然后將正常造血干細(xì)胞植入患者體內(nèi)，使其重建正常造血及免疫功能的治療方法[1]。但是由于移植過(guò)程的特殊性，移植成功率并不是百分之百，而且病人很容易產(chǎn)生并發(fā)癥，而全方位的護(hù)理能提高患者的手術(shù)成功率。本文對(duì)我院2017年1月—2019年1月收治的37例異基因造血干細(xì)胞移植治療的患者的護(hù)理方法進(jìn)行總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取血液科2017年1月—2019年1月收治的37例異基因造血干細(xì)胞移植的患者作為研究對(duì)象，其中男22例，女15例，急性白血病30例，淋巴瘤4例，骨髓增生異常綜合征1例，髓系肉瘤1例，噬血細(xì)胞綜合征1例，全部患者會(huì)停留頸部CVC和PICC管，對(duì)患者進(jìn)行全程護(hù)理，注意并發(fā)癥的觀察及處理。

1.2 方法

1.2.1 入倉(cāng)前準(zhǔn)備 在入倉(cāng)前，要充分地尊重患者知情權(quán)，為患者講清移植的流程以及注意事項(xiàng)[2]，造血干細(xì)胞移植前的準(zhǔn)備直接影響手術(shù)的成功幾率，所以護(hù)理人員要做好充足的準(zhǔn)備工作，并得到患者和患者家屬的積極配合，同時(shí)給予患者足夠的支持與鼓勵(lì)[3]：（1）檢查層流室內(nèi)部設(shè)備完好，開(kāi)啟室內(nèi)通風(fēng)裝置，室內(nèi)消毒：使用含氯消毒液擦拭一遍，再用75%酒精擦拭兩遍，最后用紫外線燈照射1小時(shí)，患者入住前再用75%酒精擦拭一遍，用紫外線燈照射1小時(shí)。（2）血液科護(hù)理工作者應(yīng)積極了解患者的病情，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)，并講解健康宣教，首先講解需購(gòu)買進(jìn)倉(cāng)所用的物品準(zhǔn)備：包括毛巾、衛(wèi)生紙、塑料拖鞋、塑料袋、保鮮膜、保鮮袋、一次性口罩、壓力電熱水壺、陶瓷杯、餐具、一次性內(nèi)褲（限女士）、衛(wèi)生巾（限女士）等。（3）飲食方面的準(zhǔn)備：向患者家屬講解飲食注意事項(xiàng)，保證患者營(yíng)養(yǎng)供給，選擇新鮮的食材，不送隔夜食物，送來(lái)的食物食用微波爐專用飯盒裝好，用保鮮袋裝好，再用塑料袋裝進(jìn)來(lái)，放入傳遞窗，護(hù)士將食物拿進(jìn)層流室在微波爐高火加熱5分鐘，再拿給患者吃。（4）入住層流室前患者的準(zhǔn)備：患者進(jìn)入層流室的前一天，修剪手、腳指甲，剃光頭發(fā)，護(hù)士給予備皮，私人物品如手機(jī)、書(shū)籍可以帶入消毒后使用，禁止戴金銀首飾入倉(cāng)。

1.2.2 病人入倉(cāng)后護(hù)理 患者進(jìn)入層流室之后，（1）先淋浴，囑其將會(huì)陰部、腋窩等沖洗干凈，更換無(wú)菌病服，戴一次性口罩、帽子，進(jìn)入百級(jí)病房，去掉口罩帽子，再更換無(wú)菌病服，護(hù)士進(jìn)入給予輸液，并講解層流病房?jī)?nèi)物品的使用及相關(guān)注意事項(xiàng)。（2）開(kāi)始化療預(yù)處理，講解化療健康宣教，護(hù)士進(jìn)入層流病房必須穿消毒過(guò)的隔離衣和鞋套，患者每日早上擦身一次，并更換衣服，使用高錳酸鉀溶液泡屁股，一天兩次，每次十分鐘，房間每天使用75%酒精從桌面、棚頂、墻壁、地面進(jìn)行擦拭一次，紫外線燈照射30分鐘。（3）每日常規(guī)特級(jí)護(hù)理：使用眼藥水滴眼護(hù)理4次，測(cè)體溫4次，口腔護(hù)理4次，心電監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征，使用漱口水漱口，每天四次以上。

1.2.3 導(dǎo)管維護(hù) 異基因造血干細(xì)胞移植過(guò)程中，需要大量補(bǔ)充液體，包括化療藥、抗排斥藥物、必要時(shí)給予TPN輸注等，所以在進(jìn)入層流室之前，患者原有停留PICC管的仍需要置入右鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管，入倉(cāng)后維護(hù)一次，正常給予7天維護(hù)一次更換貼膜、正壓接頭，注意導(dǎo)管固定，防脫管，補(bǔ)液不多時(shí)，CVC要定時(shí)沖管，交替使用，預(yù)防堵管，在此期間醫(yī)護(hù)人員密切觀察穿刺口情況，輸液結(jié)束后CVC應(yīng)用12.5U/mL肝素鹽水封管，PICC管用0.9%生理鹽水封管。

1.2.4 干細(xì)胞輸注護(hù)理 化療預(yù)處理結(jié)束后，休息一天，給予靜滴普通補(bǔ)液，半相合移植的患者首先回輸供者骨髓血，再輸供者造血干細(xì)胞，全相合移植的患者，直接回輸供者造血干細(xì)胞，輸注的過(guò)程中必須保證全程無(wú)菌操作，輸注前半小時(shí)應(yīng)該靜脈注射地塞米松5mg，葡萄糖酸鈣10ml，使用輸血器，剛開(kāi)始輸注時(shí)醫(yī)護(hù)人員要注意速度，應(yīng)放慢速度，尤其對(duì)于異基因造血干細(xì)胞移植者要密切觀察，無(wú)異常反應(yīng)可將滴速加快，需在1～1.5小時(shí)內(nèi)完成輸注[4]。

1.2.5 相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理 患者移植后大多會(huì)出現(xiàn)不適癥以及并發(fā)癥，當(dāng)造血干細(xì)胞移植后以及骨髓移植期間，要叮囑患者防范感染問(wèn)題的出現(xiàn)[5]。（1）感染是造血干細(xì)胞移植手術(shù)中非常常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，90%以上的病人均會(huì)在骨髓抑制期發(fā)熱，有輕度的，也有嚴(yán)重發(fā)熱者。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者的口腔、肛周護(hù)理，密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)口腔潰瘍、肛周疼痛及痔瘡出現(xiàn)，給予相應(yīng)的護(hù)理措施。（2）皮疹：因?yàn)樵煅杉?xì)胞移植過(guò)程中會(huì)使用很多藥物，有的患者會(huì)出現(xiàn)皮膚過(guò)敏或藥物疹，出現(xiàn)時(shí)囑患者勿抓撓，防抓破及防感染，及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師，對(duì)癥狀進(jìn)行診斷及治療。（3）消化道反應(yīng)：化療預(yù)處理期間，化療藥物劑量較大，患者很容易出現(xiàn)胃腸道的反應(yīng)，比如惡心、嘔吐、食欲不振等，為了預(yù)防和減輕患者的不適，化療前遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如口服意美，靜脈注射止嘔藥，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予多一次止吐藥，如患者胃腸道反應(yīng)較大，吃不下食物，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予TPN靜滴，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，保證化療順利進(jìn)行，詳細(xì)記錄患者嘔吐次數(shù)、嘔吐物的性狀、量。（4）出血性膀胱炎：預(yù)化療的時(shí)候靜滴大劑量的環(huán)磷酰胺兩天，很容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，嚴(yán)重者伴有血尿。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液，做好預(yù)防工作，指導(dǎo)病人多飲水并堿化尿液，定期監(jiān)測(cè)尿PH值，一天四次，化療后留尿常規(guī)，遵醫(yī)囑給予靜滴碳酸氫鈉，一天四次，及定時(shí)給予美司鈉靜注解毒，美司鈉對(duì)環(huán)磷酰胺所致的毒性反應(yīng)有較好的預(yù)防作用[6]。總之在患者移植過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切觀察患者的臨床反應(yīng)[6]。

1.2.6 心理護(hù)理 層流病房是一個(gè)約10平方的狹窄空間環(huán)境?；颊呒覍俚染荒苓M(jìn)入探視及陪護(hù)，患者獨(dú)自在這樣的環(huán)境中，容易產(chǎn)生恐懼、孤獨(dú)的感覺(jué)。因此，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)患者 的心理護(hù)理，在患者入倉(cāng)前，講解層流室的環(huán)境，邀請(qǐng)加入醫(yī)患交流微信群，可向其他移植過(guò)的病友請(qǐng)教交流經(jīng)驗(yàn)，一定程度上消除患者的恐懼與緊張感。層流病房?jī)?nèi)有電視機(jī)、電話是層流室所配備的設(shè)備，可以帶入已經(jīng)消毒的手機(jī)、收音機(jī)或者書(shū)籍，幫助患者分散注意力，增加患者接受治療的信心。

1.2.7 出倉(cāng)護(hù)理 患者的造血功能重建，白細(xì)胞升至正常值后就可以離開(kāi)層流室轉(zhuǎn)入普通病房，因出倉(cāng)后一段時(shí)間內(nèi)，患者的免疫力是不穩(wěn)定的，所以異基因造血干細(xì)胞移植的患者應(yīng)入住已消毒后的單人房或雙人房，病情穩(wěn)定后可出院，對(duì)患者進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，囑咐患者加強(qiáng)自我保護(hù)，不去人員密集的場(chǎng)所，保持良好的作息時(shí)間，回家可單獨(dú)住一個(gè)房間，每天進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)，每次半小時(shí)左右，家里的地面、桌子、床邊、門把手、衛(wèi)生間等地方每天用酒精進(jìn)行擦拭消毒。患者外出最好戴雙層口罩，避免病菌通過(guò)呼吸道感染，鮮花、寵物都容易滋生細(xì)菌，患者不要養(yǎng)寵物和鮮花，避免感染[5]。根據(jù)個(gè)人情況可適當(dāng)進(jìn)行室內(nèi)或室內(nèi)的體育鍛煉，如散步、打太極拳等，這樣能提高患者的免疫力，對(duì)于身體康復(fù)好處良多?；颊叱鲈汉蠖ㄆ诨卦簭?fù)查，前三個(gè)月內(nèi)根據(jù)情況每一周或兩周回院檢測(cè)血常規(guī)、肝功、骨穿等，身體情況穩(wěn)定后可延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間，遵醫(yī)囑按時(shí)服藥。如果出現(xiàn)發(fā)燒，咳嗽等癥狀應(yīng)及時(shí)回院就診。

2.結(jié)果

37例患者的異基因造血干細(xì)胞移植手術(shù)完成順利。其中1例因體內(nèi)含有抗供者抗體導(dǎo)致移植失敗，1例泌尿系統(tǒng)感染，可順利出倉(cāng)，目前統(tǒng)計(jì)患者移植后其中11例患者出現(xiàn)移植物抗宿主病（GVHD）后死亡，其余26例病情穩(wěn)定，無(wú)病生存，生存率達(dá)70%，研究結(jié)果表明，對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，能夠提高患者的移植成功幾率，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

3.討論

異基因造血干細(xì)胞移植是治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤的有效手段，作為一項(xiàng)成熟的技術(shù)在近幾十年來(lái)取得了很大的進(jìn)步，且取得了較好的臨床效果，血液科層流室的護(hù)士必須具備良好的職業(yè)素養(yǎng)及專業(yè)的護(hù)理技術(shù)，嚴(yán)格按照異基因造血干細(xì)胞移植流程進(jìn)行全方位的護(hù)理，在層流室治療期間仔細(xì)觀察患者的病情，適當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理和疏導(dǎo)，緩解患者焦慮的心理，促使工作順利地進(jìn)行，降低患者并發(fā)癥感染幾率，幫助病人順利度過(guò)骨髓抑制期，能提高移植成功率，保證患者生活質(zhì)量，本科36例患者能完成移植術(shù)，順利出倉(cāng)，此種護(hù)理方法值得臨床應(yīng)用。

綜上所述，異基因造血干細(xì)胞移植手術(shù)在前、中、后期間，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作、生活、心理、飲食等全方位的護(hù)理，能保證手術(shù)的順利進(jìn)行，降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，對(duì)于延長(zhǎng)患者的生命具有重要意義。