郭玉楠 陳劍南 魯靜 胡建斌（通訊作者）

（1 成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院眼表角膜科 四川 成都 610000）

（2 成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院眼底病科 四川 成都 610000）

1.病例介紹

患者，男性，23歲，2018年8月25日被鐵片彈傷左眼，當(dāng)日急診就診于外院，診斷為“左眼球破裂傷”，行左眼球清創(chuàng)縫合術(shù)。術(shù)后3天出現(xiàn)左眼紅痛及視力急劇下降，伴左眼畏光、流淚，左眼瞼紅腫明顯，先后行三次眼部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)查見中量鮑曼不動(dòng)桿菌生長，結(jié)合藥敏試驗(yàn)予以敏感抗生素治療，并先后分別行三次“左眼角膜潰瘍清創(chuàng)及前房沖洗”手術(shù)治療。2018年9月5日復(fù)查眼部B超：雙眼玻璃體暗區(qū)內(nèi)見點(diǎn)狀回聲。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞16.34×109/L，中性粒細(xì)胞百分率77.8%，淋巴細(xì)胞百分率15.9%，中性粒細(xì)胞12.73×109/L。由于患者左眼角膜潰瘍病情控制欠佳，于2018年9月6日夜間急診轉(zhuǎn)入我院擬行左眼穿透性角膜移植手術(shù)。入院眼科查體：視力：VOD：0.8；VOS：LP（光定位不準(zhǔn)）紅綠色覺不可辨；右眼未見明顯異常；左眼瞼紅腫，結(jié)膜混合充血水腫（+++），角膜上下方結(jié)膜瓣拉攏縫合遮蓋，中央一針縫線在位，鼻側(cè)及顳側(cè)見部分角膜，呈灰白色浸潤混濁，余窺不清。眼壓：OU：Tn。入院診斷：（1）左眼細(xì)菌性角膜潰瘍；（2）左眼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)后。入院后予以敏感抗生素頻繁點(diǎn)眼及全身運(yùn)用。于2018年9月7日急診行左眼全角膜移植+虹膜周切術(shù)，術(shù)中見晶狀體皮質(zhì)液化溢出，清除前房膿性分泌物及壞死物，并用萬古霉素稀釋液反復(fù)沖洗前房，術(shù)中取病變角膜組織行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)檢查，術(shù)后全身予以地塞米松注射液及敏感抗生素抗炎抗感染，局部頻點(diǎn)敏感抗生素眼液治療。術(shù)后第三天（2018年9月10日）檢眼發(fā)現(xiàn)左眼瞳孔區(qū)顳下方團(tuán)狀致密白色滲出，同時(shí)培養(yǎng)結(jié)果回見曲霉菌生長，未見細(xì)菌生長，立即調(diào)整用藥，予以全身及局部抗真菌治療，并急診行左眼前房沖洗+前房注藥術(shù)（兩性霉素B稀釋液5ug/0.1ml），術(shù)中取玻璃體液行真菌及細(xì)菌培養(yǎng)檢查，術(shù)后繼續(xù)全身及局部抗真菌治療。2018年9月12日玻璃體液培養(yǎng)見曲霉菌生長，未見細(xì)菌生長。檢眼：VOS：LP（光定位不準(zhǔn)），結(jié)膜混合充血水腫，角膜霧狀水腫混濁，前房深度可，AR（+++），瞳孔區(qū)大量滲出，余窺不清。修正診斷：左眼真菌性角膜潰瘍，左眼真菌性眼內(nèi)炎。急診行左眼玻璃體切除+硅油填充術(shù)，術(shù)中見瞳孔區(qū)及玻璃體腔內(nèi)大量膿性滲出，眼底周邊視網(wǎng)膜水腫，手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)積極抗真菌治療。術(shù)后前三天見瞳孔區(qū)大量白色滲出，第四天瞳孔區(qū)滲出逐漸吸收，后繼續(xù)藥物保守治療，患者左眼炎癥逐漸減輕，視力無明顯提升。由于患者左眼角膜植片上皮經(jīng)久不愈，于2018年10月8日行左眼瞼緣融合術(shù)后出院。出院后定期門診復(fù)查，因患者左眼視力幾近喪失，1月后患者發(fā)生左眼萎縮，瞼緣分離后查見左眼角膜植片溶解潰瘍，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，遂行左眼內(nèi)容物剜除術(shù)治療。

2.討論

眼外傷為一類復(fù)雜眼病，可合并眼部多結(jié)構(gòu)損傷，眼部防御屏障受損，導(dǎo)致病原微生物入侵引起眼部繼發(fā)感染，常見于眼球破裂傷、眼內(nèi)異物等[1-2]。不同地區(qū)外傷后眼內(nèi)炎的發(fā)生率差異較大，國外文獻(xiàn)報(bào)道中，無眼內(nèi)異物者占3.2%～7.4%，合并眼內(nèi)異物者占6.3%～13%[2]。有學(xué)者在眼外傷后眼內(nèi)炎患者分離出的致病菌中，最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌，其次是革蘭氏陰性細(xì)菌和真菌，而真菌感染中以曲菌屬（8%）多見，其次為白色念珠菌、鐮刀菌、毛霉菌等。外傷后眼內(nèi)炎的感染譜廣泛，約有20.4%的眼外傷患者為混合感染[3]。

該例患者眼外傷術(shù)后3天出現(xiàn)繼發(fā)感染癥狀，培養(yǎng)結(jié)果顯示為鮑曼不動(dòng)桿菌感染。鮑曼不動(dòng)桿菌為革蘭氏陰性球桿菌，廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境等處，抵抗力強(qiáng)，可長期存活，是醫(yī)院感染的重要條件致病菌[4]，常發(fā)生于ICU病房、呼吸科、移植科、骨傷科、神經(jīng)內(nèi)科等，眼科感染報(bào)道較少。該例患者有眼外傷手術(shù)史，局部免疫防御能力低下及廣譜抗生素應(yīng)用為其易感因素。雖據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以敏感抗生素治療，該患者病情仍未得到有效控制，發(fā)展為角膜潰瘍穿孔、眼內(nèi)炎。轉(zhuǎn)院急診行穿透性角膜移植術(shù)后予以抗生素及激素治療，術(shù)后培養(yǎng)結(jié)果卻顯示為曲霉菌感染，提示我們遇到嚴(yán)重復(fù)雜眼部感染病患時(shí)，以外院檢查結(jié)果為急診治療依據(jù)時(shí)，同時(shí)也應(yīng)積極復(fù)查病原菌，再次明確感染性質(zhì)，以期提供精準(zhǔn)治療。

曲霉菌廣泛存在于自然環(huán)境中，幾乎無處不在[5]，是角膜穿通傷后最多見的致病真菌，患者多為男性[6]，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)金屬穿通傷后曲霉菌感染率高達(dá)57.1%[7]。眼科手術(shù)后繼發(fā)真菌性眼內(nèi)炎的發(fā)病時(shí)間較繼發(fā)于真菌性角膜潰瘍和穿通傷患者更長，多發(fā)生在術(shù)后2周～2月。因此我們推測(cè)該例患者眼外傷后為細(xì)菌真菌混合感染，因真菌感染發(fā)病時(shí)間多較細(xì)菌感染慢，前期多以細(xì)菌感染致病為主。由于PKP術(shù)后糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，短期內(nèi)真菌感染暴發(fā)，眼內(nèi)感染病情發(fā)展迅猛，雖積極抗真菌藥物治療聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)挽救了眼球，視功能卻難以搶救。眼外傷后細(xì)菌真菌雙重繼發(fā)嚴(yán)重感染，眼內(nèi)多結(jié)構(gòu)功能受損，多次手術(shù)雖暫時(shí)保住了眼球，卻因眼部多結(jié)構(gòu)功能喪失，眼球萎縮終不可避免，最后仍以眼球摘除為結(jié)局。

眼球穿孔傷后發(fā)生眼內(nèi)炎的病歷并不少見，卻少有細(xì)菌真菌混合感染者。雖本例患者最終眼球未能保住，僅以此病歷報(bào)道警醒大家，臨床診療中應(yīng)重視每一個(gè)環(huán)節(jié)，疾病轉(zhuǎn)歸與預(yù)期不符時(shí)應(yīng)引起高度警惕，以便及時(shí)更換治療方案，竭盡全力控制病情發(fā)展，以期獲得更好的預(yù)后效果。