陳潔 張聰(通訊作者） 賈愛莉 薛偉鳳

（上海市松江區(qū)九亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 201600）

近年來，失能老人數(shù)量不斷增加，到2017年底，全國60歲以上老年人的數(shù)量已達2億4100萬人，其中約4100萬的老年人存在不同程度的失能，這個數(shù)字還在持續(xù)增長。估計，到1年后中國超過60歲的老人失能（中等程度以上家務(wù)勞動完成困難）的數(shù)量達6萬人，至 6年后失能老人人數(shù)將達到1.4 億人[1]。

1.社區(qū)失能老人居家照護養(yǎng)老現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國對失能老人的長期照護模式有3種：家庭照護、社區(qū)居家照護和專業(yè)機構(gòu)照護。

1.1 家庭照護

家庭照護是一種傳統(tǒng)模式，是指主要由家庭成員照顧失能老人的照護模式。大部分研究者認為這種模式比較傳統(tǒng)，盡享天倫之樂，有利于老人的身心健康。

1.2 社區(qū)居家照護

社區(qū)居家照護模式，即老人住在自己家里或居住到社區(qū)的養(yǎng)老院，然而是由該社區(qū)安排照護。此種模式保留了家庭照護的優(yōu)勢，由社區(qū)派人進行部分照護，其成本比專業(yè)機構(gòu)低。這種模式適合于中輕度失能老人、條件相對成熟的社區(qū)。

1.3 專業(yè)機構(gòu)照護

此模式即是把失能老人送到指定養(yǎng)老機構(gòu)里，配有專職與專業(yè)人員，對其進行長期持續(xù)的照護。其適用于中重度失能老人、家庭經(jīng)濟條件較好的情況[2]。

大多數(shù)老人首選家庭照護，這是由于在我國傳統(tǒng)觀念決定的。據(jù)調(diào)研，48.3%的失能老人首選家庭照護，51.7%的老人愿意接受機構(gòu)照護（其中21.7%愿意入護理型的老年公寓；6.7%愿意入養(yǎng)老院；16.7%愿意入社會福利院；剩余6.7%愿意住進醫(yī)院）[3]。

2.社區(qū)失能老人居家照護養(yǎng)老問題

2.1 養(yǎng)老照護機構(gòu)供不應(yīng)求

養(yǎng)老機構(gòu)存在供不應(yīng)求、費用高等特點，再加上對老人照護達到專業(yè)化的養(yǎng)老機構(gòu)的確不多[4]。根據(jù)中國的傳統(tǒng)文化和現(xiàn)實國情，機構(gòu)照護并不受歡迎，而且存在少溫暖等問題，多數(shù)家庭仍希望在家照護失能老人。

2.2 社區(qū)失能老人家庭照護人員缺乏

伴隨著人口老齡化和長期實施的計生國策，家庭少子化、離散化及失能老人較為繁重的照護任務(wù)，獨生子女出現(xiàn)力不從心的問題[5]，這說明傳統(tǒng)的家庭照護在承擔(dān)照護失能老人時存在一定的壓力和困難，需要其他照護主體的支持[6]。

在此情形下，居家照護勢必是失能老年人主要依賴的養(yǎng)老模式。

另外，居家照護與家庭照護不等同，家庭照護是由家庭成員運用家里的人、財、物等進行的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式[7-8]，存在家庭所給予的時間和精力有限、家庭照護缺乏專業(yè)性等不利方面。由于家庭照顧者僅能對老人進行日常生活照料，提供不了康復(fù)等專業(yè)的照護，不僅不能幫助老人進行專業(yè)的康復(fù)鍛煉，而且可能會加速病情的惡化[3]。且國內(nèi)外調(diào)查顯示，失能老人愿意選擇進入家庭社區(qū)，而不愿到養(yǎng)老機構(gòu)[9]，所以，居家照護已經(jīng)是目前收歡迎的養(yǎng)老模式。

居家照護即在老人居住地為其提供社會支持和健康服務(wù)，它的涵義有兩方面：其一是指家人或社區(qū)給予的生活照顧等；其二是指醫(yī)護人員給予的專業(yè)照護，如健康教育、醫(yī)學(xué)護理、康復(fù)、緊急救援等，不僅可以促進患者健康，而且可以盡可能提高老人獨立自主的能力，也將增加健康，減低致殘度。

因此，居家照護屬于家庭照護模式的一種延伸，并且具有以下優(yōu)點：老人無需放棄熟悉之環(huán)境，便于接受；便于老人樂觀的接受疾病及失能，也給老人及其家庭提供了多層次的照護，以利于老人更好地適應(yīng)社會環(huán)境[10]。

2.3 失能老人居家照護中的醫(yī)療問題

肺部感染：由于腦卒中致殘臥床的老年人并不少見，大部分伴吞咽困難，飲水嗆咳而發(fā)生吸入性肺炎，同時失能老人多伴發(fā)不同類型的基礎(chǔ)病，心肝脾腎等器官功能也呈現(xiàn)衰退的趨勢，進而運動功能減退、營養(yǎng)不良，更易患肺炎。流調(diào)資料顯示，隨著年齡的增長，老人肺炎的發(fā)病率與死亡率隨之而上升，其發(fā)病率是青年人的約10倍[11]。國外調(diào)查顯示，患有多于一種慢病的65歲以上的老年人，89%死于肺炎[12]。

壓瘡：多數(shù)失能老人合并二便失禁，使得局部皮膚潮濕，同時尿和糞便中的毒素會致皮膚感染及破潰；這樣的老人多數(shù)伴幾種種慢病，進食少且消化吸收能力差，較嚴重的營養(yǎng)不良，更加容易產(chǎn)生壓瘡[13]。耿利瓊調(diào)查顯示：臥床時間及年齡和壓瘡產(chǎn)生之間存在著明顯的正相關(guān)[14]，也就是越久臥床，越高齡，產(chǎn)生壓瘡的幾率越大。

在當(dāng)前老齡化社會中，老年人口總體健康水平下降，慢性病、殘疾、功能障礙老人不斷增加，為失能老人建立全面的長期照護保障制度是社會的迫切需要。長期照護保險，即失能老人享有和基本生活密切相關(guān)的日常護理、醫(yī)療康復(fù)等長期照護服務(wù)提供相應(yīng)保障的社會保險制度[3]。這部分失能老人大多是由于腦卒中、骨折及一些其他慢病導(dǎo)致的長期臥床，在本地區(qū)長護險工作的推進過程中發(fā)現(xiàn)，護理員及家屬作為承擔(dān)失能老人居家照護的主要力量，這部分人群照護知識及技能的缺乏導(dǎo)致長期臥床的老年人例如肺炎、壓瘡等嚴重并發(fā)癥的頻發(fā)，不僅給社會及家庭帶來沉重的精神及經(jīng)濟負擔(dān)，更影響老人的生存質(zhì)量。因此探索通過家庭醫(yī)生團隊與長護險護理機構(gòu)合作介入來對失能老人居家養(yǎng)老護理質(zhì)量進行有效干預(yù)就顯得尤為重要。

3.對策

3.1 政策支持

習(xí)總書記提出“盡快實現(xiàn)養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌”“全面實施全民參保計劃”“加快老齡事業(yè)發(fā)展”等舉措[15]，這為加快建設(shè)社會福利、老年人醫(yī)療保險等社會保障制度創(chuàng)新和長期護理保險制度提供了政策支持。各地以國家對失能老人的相關(guān)政策，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況開展“多元服務(wù)”照護模式、長期護理保險制度等措施，不僅有利于促進健康老齡化也有利于創(chuàng)新社會治理。

近幾年，家庭醫(yī)生簽約越來越多，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系越來越完善，社區(qū)失能老人居家照護將是社區(qū)各個衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的一項長期重要的工作[16]。

3.2 人員配置

專業(yè)照護人員的培養(yǎng)對于推進社區(qū)居家照護養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)化與高效化具有重要意義，國家應(yīng)大力培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)型人才，提高護理人員與老年人的數(shù)量配比[17]，大力支持相關(guān)高校、職業(yè)教育學(xué)院等開展康復(fù)學(xué)科、老年護理教育，促進老人醫(yī)療和護理人才隊伍建設(shè)。

3.3 社區(qū)護理工作延伸

在本地區(qū)長護險工作的推進過程中發(fā)現(xiàn)，護理員及家屬作為承擔(dān)失能老人居家照護的主要力量，這部分人群照護知識及技能的缺乏導(dǎo)致長期臥床的老年人例如肺炎、壓瘡等嚴重并發(fā)癥的頻發(fā)，不僅給社會及家庭帶來沉重的精神及經(jīng)濟負擔(dān)，更影響老人的生存質(zhì)量。探索本地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員與長護險機構(gòu)積極聯(lián)動，參與失能老人居家照護，通過護理員培訓(xùn)及失能老人并發(fā)癥的護理干預(yù)，提升失能老人居家照護質(zhì)量水平，對于推進社區(qū)居家照護養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量具有重要意義。