熊靜薇

（中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院麻醉科 江蘇 南京 210000）

布比卡因是臨床麻醉中應(yīng)用廣泛的長效酞胺類局麻藥，但是其神經(jīng)毒性相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率也高于利多卡因和羅哌卡因等。為進(jìn)一步控制布比卡因引發(fā)的神經(jīng)毒性相關(guān)不良反應(yīng)，下文對神經(jīng)毒性特征、發(fā)生機(jī)制及保護(hù)對策進(jìn)行了闡述。

1.布比卡因的神經(jīng)毒性特征

布比卡因的臨床局部麻醉中應(yīng)用極為廣泛，而其神經(jīng)毒性報道也較多。布比卡因神經(jīng)毒性表現(xiàn)多樣，其中肌肉功能及感覺異常較為常見，如下肢疼痛伴有感覺異常（感覺遲鈍、肌肉麻木、感覺過敏等），背下部及胸部水平以下疼痛伴（不伴）有感覺異常、股四頭肌麻痹等；同時布比卡因神經(jīng)毒性也可引發(fā)泌尿系統(tǒng)功能異常，包括膀肌充盈感覺喪失、尿潴留、大小便失禁等。此外，近年來布比卡因外周神經(jīng)阻滯引發(fā)的勃起障礙的報道也逐漸增多。布比卡因引發(fā)的肌肉功能及感覺異常、泌尿系統(tǒng)功能異常等神經(jīng)毒性反應(yīng)表現(xiàn)，均屬于神經(jīng)根激惹綜合征，50%以上患者為一過性神經(jīng)毒性，患者神經(jīng)毒性反應(yīng)可在術(shù)后3～14d逐漸消失，不遺留運(yùn)動、感覺功能障礙；但是，仍有40%左右的布比卡因神經(jīng)毒性反應(yīng)患者，術(shù)后主要癥狀及表現(xiàn)不能有效改善，進(jìn)而遺留運(yùn)動缺損，因而必須充分重視布比卡因的神經(jīng)毒性[1]。

2.布比卡因的神經(jīng)毒性作用機(jī)制

布比卡因神經(jīng)毒性的發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前臨床研究主要認(rèn)為布比卡因本身的神經(jīng)毒性是導(dǎo)致神經(jīng)毒性不良反應(yīng)的主要原因，具體機(jī)制如下。

2.1 直接破壞作用

文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，布比卡因溶液與同樣濃度、酸堿度的葡萄糖，按外周神經(jīng)阻滯的方法同樣注射，布比卡因可引發(fā)明顯的神經(jīng)損害，而葡萄糖溶液則無神經(jīng)損害表現(xiàn)，提示布比卡因可直接破壞患者神經(jīng)元[2]。

2.2 間接破壞作用

近年來，有文獻(xiàn)研究提出，布比卡因可觸發(fā)的細(xì)胞凋亡信號，進(jìn)而誘導(dǎo)神經(jīng)元壞死或凋亡，從而引起神經(jīng)損傷。布比卡因?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)的間接破壞作用，在神經(jīng)毒性的發(fā)生、發(fā)展中作用重大，其與運(yùn)動損傷的產(chǎn)生密切相關(guān)，因而如何控制布比卡因觸發(fā)的細(xì)胞凋亡信號、抑神經(jīng)元細(xì)胞凋亡開啟成為神經(jīng)毒性研究的重點[3]。

2.3 藥物濃度分布不均引發(fā)神經(jīng)損害

布比卡因神經(jīng)毒性臨床研究已經(jīng)發(fā)行，其神經(jīng)損害的發(fā)生、發(fā)展與藥物的劑量、濃度、溶液的比重、神經(jīng)系統(tǒng)暴露于布比卡因的時間密切相關(guān)，呈明顯的劑量和暴露時間依賴性，濃度越高、暴露時間越長，神經(jīng)損害越明顯。布比卡因在蛛網(wǎng)膜下腔分布不均，局部腦脊液中藥物濃聚，當(dāng)給藥量增加、或暴露時間延長時，神經(jīng)損害越嚴(yán)重，因而神經(jīng)毒性表現(xiàn)也更為明顯。高濃度布比卡因持續(xù)作用下，神經(jīng)細(xì)胞可出現(xiàn)嚴(yán)重的線粒體膜電位崩塌，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞凋亡程序[4]。

3.糖皮質(zhì)激素對神經(jīng)毒性的改善

糖皮質(zhì)激素對細(xì)胞凋亡具有保護(hù)作用，對各種類型的神經(jīng)系統(tǒng)損害均有一定保護(hù)效果，其可有效控制膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生，抑制神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，避免神經(jīng)元喪失。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，布比卡因用藥前，預(yù)防性應(yīng)用地塞米松，可有效減少對神經(jīng)元N2a細(xì)胞損傷，其保護(hù)作用與抑制細(xì)胞毒藥物誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡作用相似。地塞米松可促進(jìn)抗凋亡分子的上調(diào)表達(dá)，并降低前凋亡分子，避免細(xì)胞損傷及凋亡，同時可減少細(xì)胞損傷后引發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，故可以直接或間接控制布比卡因引發(fā)的神經(jīng)毒性[5]。

4.小結(jié)

布比卡因的神經(jīng)毒性表現(xiàn)為肌肉功能及感覺異常、泌尿系統(tǒng)功能異常、性功能異常以及一過性神經(jīng)毒性。布比卡因本身對神經(jīng)系統(tǒng)的直接損害和間接損害是導(dǎo)致神經(jīng)毒性不良反應(yīng)的主要原因。糖皮質(zhì)激素具有抗細(xì)胞凋亡的作用，因此在布比卡因用藥前，預(yù)防性應(yīng)用地塞米松，可有效抑制神經(jīng)系統(tǒng)損害，有望為布比卡因神經(jīng)毒性防控提供防護(hù)對策，但是仍需進(jìn)一步深入臨床研究。