王安琪 陳卓 洪朝陽

白內(nèi)障屬于眼科常見的致盲性眼病[1]，具有緩慢進行性且無眼痛的視力下降特征，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的不良影響。手術(shù)是目前國內(nèi)外治療該病最常用和最具成本效益的方式[2]，且隨著白內(nèi)障手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷改善、人工晶狀體（intraocular lens，IOL）設(shè)計和材料的不斷進步，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合IOL植入術(shù)已逐步發(fā)展成為了治療白內(nèi)障的主流術(shù)式[3]。術(shù)中常用的單焦點IOL只有一個焦點，缺乏調(diào)節(jié)能力，術(shù)后患者雖能獲得較好的遠或近視力，但仍需要依賴眼鏡來調(diào)節(jié)視力，以適應(yīng)對不同距離的視力需求。多焦點IOL可增加景深，增強近中距離等未矯正視力，以減少對眼鏡的依賴[4]。然而臨床上已應(yīng)用二十多年的多焦點IOL，本質(zhì)上是雙焦點IOL，與遠或近距離范圍的未矯正視力相比，中距離范圍仍然欠缺。三焦點IOL的問世，彌補了以往雙焦點IOL無法提供清晰中距離視力的缺陷且不損害近、遠視力[5-8]。目前我國三焦點IOL上市時間較短，國內(nèi)學(xué)者的研究仍停留在短期術(shù)后臨床觀察的初步階段，亟待進一步深入研究[9]?，F(xiàn)就三焦點IOL的分類及特點、主要的三焦點IOL的類型、視覺質(zhì)量及并發(fā)癥等最新研究作一綜述，以期為患者及相關(guān)工作者提供參考。

1 多焦點IOL的分類及特點

不同的多焦點IOL在臨床中已經(jīng)使用了20年以上，根據(jù)其光學(xué)成像原理主要分為3大類：折射型多焦點IOL、衍射型多焦點IOL和折射加衍射混合型多焦點IOL[10-11]。最初的多焦點IOL是折射型的，雖然其可以達到100%的光學(xué)利用率，但是其對瞳孔依賴性和IOL居中性的要求較高，且造成對比敏感度（contrast sensitivity,CS）下降。衍射型IOL因其較大的衍射范圍，任何光學(xué)區(qū)域都可以參與形成遠、近焦點，因此瞳孔大小的變化和IOL居中性的變化對其影響不大，光學(xué)利用率不高則是它的缺點，光線在經(jīng)過衍射型IOL按照比例分配到遠近焦點時，會丟失一部分光線，從而可能導(dǎo)致CS下降和夜間眩暈現(xiàn)象的出現(xiàn)。三焦點IOL多采用折射加衍射混合型設(shè)計，同時利用折射原理和Huygens-Fresnel衍射原理，IOL光學(xué)部設(shè)計多為中央部衍射型，周邊部為折射型，又有其特色的“切趾技術(shù)”，即階梯漸進衍射設(shè)計，使該類多焦點IOL的光學(xué)特性可以從中央到周邊逐漸修正物象[5，12-13]。

2 三焦點IOL簡介

2.1 FineVision系列 最先進入市場的三焦點IOL是FineVision Micro F IOL（比利時 PhysIOL SA公司），它的光學(xué)直徑為6.15mm，總直徑為10.75mm，具有4點觸覺設(shè)計，觸覺角度是5°，該鏡頭結(jié)合兩種衍射方案，一種是增加+3.50D近視力，另一種是增加+1.75D中間視力[14]。2010年進入歐洲市場后，許多國外學(xué)者研究分析了這種IOL的臨床結(jié)果[14-22]和實驗表現(xiàn)[23-26]。為了保證這種IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，之后采用了新的雙C環(huán)觸覺設(shè)計，這種新的IOL模型被命名為 POD FineVision[27]。Poyales等[17]對比研究了兩種具有相似光學(xué)區(qū)但形狀不同的三焦點IOL（POD FineVision和FineVision MicroF），發(fā)現(xiàn)POD FineVision IOL具有更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。

2.2 AT Lisa系列 蔡司公司在其AT Lisa家族雙焦點的基礎(chǔ)上研制了第三代三焦點IOL，名為ATLisatri839MP（德國卡爾蔡司公司），其在6mm光學(xué)區(qū)采用非球面折衍結(jié)合設(shè)計，即中央0～4.34mm為三焦點區(qū)域，4.34～6mm為傳統(tǒng)雙焦點設(shè)計，+3.33D近視力補償和+1.66D中間視力補償[28]。自2012年推出以來被廣大學(xué)者研究，持續(xù)不斷的試驗表現(xiàn)[26，28-29]和臨床數(shù)據(jù)[30-43]證實，該款I(lǐng)OL可以提供優(yōu)良的屈光效果，能夠獲得良好的患者滿意度，但是其存在的角膜散光問題也不容忽視。Hayashi等[44]研究發(fā)現(xiàn)在植入衍射多焦點IOL的眼睛中存在1.00D以上的散光，其對矯正的近和中距離視力產(chǎn)生一定的損害?；谏鲜鲈?，三焦點衍射透鏡的復(fù)曲面變體已經(jīng)被開發(fā)出來，新的三焦點環(huán)面AT Lisa tri toric 939MP（德國卡爾蔡司公司）是基于三焦點非復(fù)曲面的光學(xué)設(shè)計，散光矯正在前后表面上具有50%的復(fù)曲面強度分布。多項前瞻性研究顯示在角膜散光＞1.00D或更高角膜散光的白內(nèi)障患者中植入AT Lisa tri toric 939MP可以有效恢復(fù)患者術(shù)后的近、中和遠視力，絕大數(shù)患者的術(shù)后屈光度可以控制在±1.00D或更小[43，45-46]。

2.3 Acrysof系列 2015年Alcon公司推出最新研發(fā)的Acrysof IQ PanOptix（美國Alcon公司）三焦點IOL，基于單焦點IOL的相同Acrysof平臺，是一種單件式設(shè)計。具有6.0mm雙凸面光學(xué)元件，總直徑為13.0mm，0°的觸覺角度。中央4.5mm擁有15個衍射區(qū)，外部為折射區(qū)，其增加了在IOL平面+3.25D的近焦點和+2.17D的中間焦點[47-49]。目前國內(nèi)外針對這款三焦點IOL的研究報道相對較少。García-Pérez等[48]在 2017年進行的一項對 116眼植入Acrysof IQ PanOptix IOL的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)該三焦點IOL能夠提供很好的短期視力效果，具有良好的中間視力表現(xiàn)和出色的患者滿意度。此外，Alió等[49]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障患者在使用Acrysof IQ PanOptix IOL術(shù)后的近中遠期均可獲得良好的視力恢復(fù)，患者能夠獲得較高的CS，平均視力高于0.3logMAR。此外，患者的近距離活動視覺問卷得分也顯著提高。

3 三焦點IOL視覺質(zhì)量分析

臨床結(jié)果顯示這幾款三焦點IOL均獲得良好的全程視力及較高的滿意度，現(xiàn)從以下幾個方面對這幾款三焦點IOL進行對比。

3.1 離焦曲線（defocus curve，DFC） 在今天所謂的“可調(diào)節(jié)晶狀體”時代，DFC是一項重要的評估不同多焦點IOL表現(xiàn)的指標(biāo)。通過在眼前加不同的鏡片造成離焦，可以模擬不同距離的視力需要，將鏡片的度數(shù)作為橫坐標(biāo)，將視力作為縱坐標(biāo)描記出來的曲線就是DFC。縱坐標(biāo)視力可以表達為logMAR，因此DFC越高，視力表現(xiàn)越好，在先前研究中定義的視力0.3logMAR限制為植入多焦IOL后的良好視力效果[50]。Plaza-Puche等[51]對三焦點、雙焦點、單焦點IOL進行對比研究，在-3.00D～+1.00D的離焦水平觀察到的所有多焦點IOL設(shè)計中擁有0.3logMAR或更好的視力。在-1.50D（中間視力）的離焦水平，Lisa tri具有最優(yōu)的視力，相反，F(xiàn)ineVision和雙焦點IOL組之間沒有差異；在-2.50D（近視力）的離焦水平，所有多焦點IOL提供比單焦對照組更好的視力，多焦點IOL之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異。Martinez-dela-Casa等[52]對三焦點FineVision和AT Lisa tri 839MP IOL進行了對比研究，其研究發(fā)現(xiàn)2個IOL的DFC走形相似，在0.00D散焦（相當(dāng)于遠視）獲得最佳視力結(jié)果，在-1.00～-2.50D之間的焦距（中等視力范圍）視力有所下降，沒有明顯峰值。然而，盡管有所下降，曲線仍處于0.2logMAR區(qū)域或更好的視力而沒有急劇下降，證實了這2種IOL提供了有用的中間視力。Gundersen等[53]還對FineVision與PanOptix三焦點IOL進行了對比研究，其研究發(fā)現(xiàn)兩種三焦點IOL均可提供很好的視力，但相較于PanOptix IOL，F(xiàn)ineVision IOL在-1.00D表現(xiàn)更好，而在-1.50D和-2.00D時PanOptix則優(yōu)于FineVision。目前尚無AT Lisa tri 839MP與Acrysof IQ PanOptix這兩種三焦點關(guān)于DFC的對比研究。

3.2 調(diào)整傳遞函數(shù)（modulation transfer function,MTF）MTF即空間頻率對比敏感度，可用于表示光學(xué)系統(tǒng)的特征，從而客觀評價IOL光學(xué)質(zhì)量，MTF越大，表示系統(tǒng)的成像質(zhì)量越好。Carson等[54]對Acrysof IQ PanOptix、AT Lisa tri 839MP和FineVision Micro F 3款三焦點IOL進行了對比研究，其研究發(fā)現(xiàn)在3mm瞳孔模型下的MTF曲線顯示3個峰值，PanOptix的最佳中間峰值為60cm，另外兩種三焦點IOL的最佳中間峰值為80cm，而近距離和遠距離峰值相似。Ruiz-Alcocer等[26]對FineVision Micro F和AT Lisa tri 839MP三焦點IOL的體外光學(xué)質(zhì)量進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)這兩種三焦點IOL都顯示出對應(yīng)于遠、中、近焦點的3個MTF值，在較大的瞳孔尺寸時FineVision Micro F在遠焦點和+3.00D處可以提供更好的結(jié)果，AT Lisa tri 839MP不僅在中等距離和-3.50D焦點處提供更好的結(jié)果，而且還更少依賴于瞳孔尺寸。

3.3 CS CS是反映人眼分辨平均亮度下兩個可見區(qū)域差別能力的指標(biāo)。高對比度視力提供了一個對真實情況下視覺性能的粗略估計，通常需要低對比度刺激檢測和識別。因此，CS測量可被認為通過挑戰(zhàn)視覺系統(tǒng)來提供更現(xiàn)實和完整的視覺功能評估方法。多項研究顯示FineVision和Lisa tri這兩種三焦點IOL在明視條件下CS結(jié)果無明顯差異，在暗視條件下的視力表現(xiàn)則明顯差于明視條件。即使在低對比度下，兩種三焦點IOL仍能提供滿意的視力[30，52]。Alió等[49]對 26 例雙側(cè)患者的 52只眼植入Acrysof IQ PanOptix IOL進行了前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)患者在明視條件下的CS值與同年齡樣本的單焦點或多焦點IOL植入患者的正常值相似。此外，Mencucci等[55]對 Acrysof IQ PanOptix IOL和 AT Lisa tri 839MP IOL與擴大視野范圍IOL進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)前兩者均可以提供較好的近視力結(jié)果，但其CS不如后者。

3.4 主觀視覺質(zhì)量和脫鏡率 患者主觀視覺質(zhì)量和脫鏡率的評估主要通過多種類型的滿意度調(diào)查問卷來進行。García-Pérez等[48]對 PanOptix三焦點 IOL 進行了回顧性研究，其通過視覺滿意度問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)有79%的患者表示在日常生活中沒有遇到任何困難，主觀視覺質(zhì)量良好。此外，Monaco等[56]將三焦點PanOptix IOL與視野擴大IOL（Symfony）和單焦點 IOL（SN60WF）進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)三焦點PanOptix IOL組患者的視覺質(zhì)量明顯優(yōu)于視野擴大IOL和單焦點IOL組。Bilbao-Calabuig等[57]通過對10 084例植入三焦點IOL（FineVision和Lisa tri）的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)有98%的患者對植入三焦點IOL的表現(xiàn)滿意或非常滿意。此外，其研究還發(fā)現(xiàn)患者的脫鏡率高達90%以上，且兩種IOL之間無明顯差異。

3.5 并發(fā)癥 視覺質(zhì)量如眩光和暈圈、CS及夜間視力降低等是已知的多焦點IOL的常見并發(fā)癥[58-59]。此外，IOL植入術(shù)后IOL的移位、后囊膜混濁也是影響三焦點IOL視覺性能的并發(fā)癥[60]。角膜散光的存在分散了每個焦點，導(dǎo)致多焦點IOL的失效。因此，散光矯正也應(yīng)該是一個手術(shù)目標(biāo)。正確對準(zhǔn)IOL環(huán)面與散光軸是最大視力矯正的關(guān)鍵。這只有在IOL在眼內(nèi)保持穩(wěn)定（即植入后不得旋轉(zhuǎn)、移位）的情況下才能實現(xiàn)。已有相關(guān)研究提到三焦點IOL植入后有良好的穩(wěn)定性[27，45]。但目前對于三焦點IOL植入術(shù)后居中性的相關(guān)研究仍然缺乏。針對術(shù)后常見的后囊混濁，Mojzis等[33]研究發(fā)現(xiàn)Lisa tri三焦點IOL植入術(shù)后后囊混濁發(fā)生率較高。此外，Bilbao-Calabuig等[61]也進行了相關(guān)研究，其通過對FineVision和Lisa tri三焦點IOL植入術(shù)后進行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)Lisa tri組和FineVision組后囊切開率分別為23%和9%，可見Lisa tri的后囊切開率明顯多于FineVision。

4 總結(jié)與展望

FineVision、AT Lisa及Acrysof系列三焦點IOL均可提供很好的遠、中和近距離視力效果。雖然它們的某些指標(biāo)在統(tǒng)計學(xué)上存在差異，但臨床上的差異甚微。考慮到這一點，選擇三焦點IOL的標(biāo)準(zhǔn)可能不是取決于患者，更多取決于醫(yī)生的偏好，但研究的結(jié)果差異性仍對白內(nèi)障摘除術(shù)和屈光晶狀體置換術(shù)時IOL的選擇有積極的指導(dǎo)意義。術(shù)前高度散光是限制白內(nèi)障患者選擇三焦點IOL的重要因素之一。通過植入三焦點復(fù)曲面IOL，可以減少整體散光情況，有助于獲得較高的主觀患者滿意度和佩戴眼鏡的獨立性。盡管植入新型三焦點復(fù)曲面IOL的短期效果非常好，但其長期效果有待進一步的考察。目前我國三焦點IOL上市時間較短，國內(nèi)學(xué)者的研究仍停留在短期術(shù)后臨床觀察的初步階段，亟待進一步深入研究。相信隨著三焦點IOL在我國的應(yīng)用，越來越多的白內(nèi)障患者可以體驗到這一劃時代的新技術(shù)帶來的全程視力享受。