薛高峰 陳小芳（通訊作者）

（重慶市開州區(qū)中醫(yī)院 重慶 405400）

1.資料與方法

1.1 一般資料

2018年6月我科診治前列腺惡性黑色素瘤1例?；颊邽槔夏昴行?，67歲，因排尿困難1月余，并下腹脹痛20天入院。查體：四測正常，心肺聽診正常，肝脾未觸及腫大，雙腎未觸及，腎區(qū)無叩擊痛，膀胱區(qū)無膨隆，無壓疼。?？企w查：前列腺2度增大，右側葉增大明顯，表面可觸及多個結節(jié)。檢查結果：彩超：雙腎形態(tài)正常，膀胱壁未見異常，雙側輸尿管未見異常，前列腺橫徑4.4cm，上下徑3.2cm，前后徑3.4cm，回聲呈不均勻，可探級數枚結節(jié)，形態(tài)欠規(guī)則，直徑約0.7cm的強回聲光團，血流信號豐富，伴有聲影?；顧z病理診斷為惡性黑色素瘤。于硬膜下麻醉行膀胱永久造瘺術。

1.2 方法

取前列腺活檢標本，使用4%的中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，切片為4μm，分別使用HE染色及免疫組化染色，選用S-100蛋白、CK、HMB45、vimentin、LCA、CD117、CD34、Cg A、NSE和syn作為免疫組化抗體。S-P法、DAB顯色，使用蘇木精復染，使用光學顯微鏡觀察。

1.3 結果判定

HMB45、vimentin陽性則表示定位于細胞質,S-100蛋白陽性則表示定位于細胞質和細胞核內。

2.結果

2.1 巨檢

淡黃色栗狀前列腺一塊，大小約橫徑4.5cm，上下徑3.0cm，前后徑3.5cm，質硬，表面可見多發(fā)小結節(jié)，呈灰褐色，大小約為0.3cm×0.2cm×0.5cm～0.4cm×0.4cm×0.7cm，切面實性，呈灰白色兼灰褐色，質硬，與周圍組織分界不清，向內呈不規(guī)則浸潤。

2.2 鏡檢

腫瘤組織細胞密集豐富，緊貼局部粘膜下肌層，呈條索狀或巢團狀向內浸潤生長，排列紊亂呈編織狀、束狀、漩渦狀，縱橫交錯。腫瘤細胞呈上皮樣，細胞中等大小，胞漿豐富，呈淡紅色，部分可見有泡沫樣細胞，胞質內及細胞間可見棕褐色顆粒。細胞核大，呈圓形或卵圓形，可見有嗜酸性肥大核仁，紅染明顯，可見有病理性核分裂像。

2.3 免疫組化

腫瘤細胞顯示HMB45（灶性+）、Melan-A（+）、S-100（+）、Vimentin（+）、CK（-）、Cg A（-）、NSE（-）、LCA（-）、CD117（-）、CD34（-）、syn（-）。

病理診斷：前列腺惡性黑色素瘤。

3.討論

3.1 病因

惡性黑色素瘤起源于黑色素細胞，是一種惡性化很高的腫瘤之一，可以分布于全身的許多部位，好發(fā)于皮膚以及黏膜，還可以出現在支氣管[2]、消化系統(tǒng)、心臟等部位。它主要起源于神經外胚層的神經嵴細胞。只要存在有神經嵴細胞的組織，就可以出現有黑色素瘤的可能。具體的病因及作用機制尚不清楚，多數研究報告認為，黑色素瘤的發(fā)生于日照、遺傳、種族、內分泌以及免疫有關。前列腺黑色素瘤的產生可能是由于愛損傷因素的作用下，產生較多的生長因子，促使黑色素細胞過度增生，從而出現異型化，從而形成惡性黑色素瘤。當然，也有研究認為是由于日照等其他特殊因素促使暴露皮膚產生某種獨特物質，通過血液循環(huán)，到達人體非暴露區(qū)的皮膚或黏膜，最終作用于黑色素母細胞，形成黑色素瘤。

3.2 臨床特點

前列腺惡性黑色素瘤是來自于局部黏膜上的黑色素細胞惡變，大體標本可見呈散在的顆粒狀，大小不等，呈灰棕色或暗黑色。其臨床表現與前列腺癌相似，可表現為尿路梗阻，排尿困難或無癥狀。因而，容易引起與泌尿系統(tǒng)及疾病的混淆，不易診斷，從而引起誤診，耽誤治療時機。除了臨床表現外，影像學的表現也是值得關注的。根據黑色素細胞中含有的順磁性黑色素顆粒有無、多少，腫塊內出血情況，出現不同的信號。同時，病理診斷是該病的金標準。

3.3 組織學表現

病理上的表現不一，細胞形態(tài)多種多樣，有長梭形、短梭形、氣球樣、小細胞樣、痣細胞樣、大上皮細胞樣、印戒細胞樣；組織結構也十分復雜，可以表現為巢狀、彌漫狀、條索樣、腺泡樣、器官樣排列，如果在腫瘤組織中發(fā)現有黑色素，則可以提示我們黑色素瘤的診斷。除此之外，惡性黑色素瘤還具有向粘膜內浸潤的特點，該特點較為明顯。結合相關文獻報道，可總結出原發(fā)性惡性黑色素瘤的三個診斷標準：（1）使用特殊染色及免疫組化可觀察到有黑色素顆粒的存在，且具有較為典型的黑色素瘤的組織學結構。（2）觀察臨近外周皮膚有無黑色素瘤可能，排除轉移性的惡性黑色素瘤。（3）腫瘤邊緣正常黏膜有交界痣或色素增多，共識認為第三個是診斷該病最為可靠的依據。

3.4 免疫組化

對于腫瘤標本較少，或者是腫瘤內的色素含量少時候，可以選擇免疫組化染色法來進一步確定。通常選擇HMB45、S-100、vimentin這三個標記物。其中HMB45是黑色素瘤的特異性抗體，S-100是一種存在于黑色素痣或者黑色素瘤內；有較強的敏感度牡丹石特異性弱； vimentin在惡性黑色素瘤中表達率最高，因缺乏特異性，所以其診斷意義差。因此，如果共同標記這三種蛋白，則可以考慮惡心黑色素瘤可能性大。

3.5 鑒別診斷

（1）原始神經外胚層腫瘤（PNET）：一種高度惡化的細胞腫瘤，通過免疫組化可顯示HMB45（-）、NSE（+），而惡性黑色素瘤則為HMB45（+）、NSE（-）。（2）淋巴瘤：惡性黑色素瘤形態(tài)不一，當出現小而密似淋巴細胞時，易與淋巴瘤混淆，可予以免疫組化加以鑒別，其中惡性黑色素瘤為S-100和HMB45（+）、LCA（-），淋巴瘤S-100和HMB45（-）、LCA（+）。（3）低分化癌：低分化癌的細胞分化程度較低，不好與惡性黑色素瘤相鑒別，行免疫組化后，低分化癌可出現HMB45（-）、CK（+），而黑色素瘤則為HMB45（+）、CK（-）。

3.6 治療及預后

與皮膚黑色素瘤相比，有研究表明發(fā)生于黏膜的原發(fā)性黑色素瘤患者預后較差，具有很強的侵襲性，最常通過淋巴轉移。首選的治療方式為手術治療，同樣也可以選擇化療、免疫治療等，根據預后以及病變部位、轉移情況等合理選擇治療方案。