胡凱 楊剛毅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 重慶 400000）

糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國(guó)的發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。在糖尿病腎病的治療中，針對(duì)糖尿病腎病發(fā)病的主要環(huán)節(jié)所做過(guò)的實(shí)驗(yàn)，針對(duì)導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)病的細(xì)胞因子實(shí)驗(yàn)，阻滯劑、蛋白激酶C受體阻滯劑等[1-2]，雖然大多數(shù)都是在動(dòng)物身上，從而其余的理想化的效果，但是在人類(lèi)身上糖尿病腎病的驗(yàn)證過(guò)程，不是結(jié)果不滿意就是副作用太大，大多數(shù)都沒(méi)有真正的采用，因此在實(shí)際臨床糖尿病腎病治療需要包括以下幾個(gè)方面。

1.控制血糖

糖尿病早期表現(xiàn)為腎小球過(guò)濾增高及腎臟增大，如果當(dāng)血糖的到及時(shí)有效的控制時(shí)，這種改變就可以的得到恢復(fù)，除此之外控制高血糖可減少糖基化對(duì)腎臟的損害，糖尿病腎臟的患者要控制飲食。準(zhǔn)備好一臺(tái)食品秤，3公斤以?xún)?nèi)的，做到食物稱(chēng)量，心中有數(shù)[3-4]。一天攝入的食物總熱量不能超過(guò)你的基礎(chǔ)代謝量。要吃雜糧，要吃不容易消化的食物，要吃升糖指數(shù)低的主食。盡量吃了東西后胃到小腸之間的距離長(zhǎng)一些，消化時(shí)間長(zhǎng)一些，這樣血糖上升的速度就會(huì)慢一些。少吃太精細(xì)的食物，例如面包、面條、饅頭、包子、稀飯等，這些食物都會(huì)使血糖立刻升高，造成大的血糖波動(dòng)。把一天三餐分成一天六餐，每次正餐的飲食分解成兩份，一份少的做為加餐，加餐時(shí)間為正餐前一小時(shí)，加餐宜吃自己喜歡吃的，升糖指數(shù)高的零食，如水果、糕點(diǎn)、面包等，以不超過(guò)100大卡為宜。正餐攝入量不超過(guò)500大卡。

2.控制血壓

大量的研究顯示，控制糖尿病患者的高血壓狀態(tài)，可以很明顯的減少糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，減少腎病的發(fā)生。高血壓的發(fā)生可能與遺傳、情緒、生活習(xí)慣等多方面有很大的關(guān)系，所以對(duì)于糖尿病患者來(lái)說(shuō)要從生活習(xí)慣等方面來(lái)控制血壓的升高。具體有以下幾種方法。

2.1 保證合理的膳食

無(wú)論是糖尿病患者或是糖尿病腎病患者，應(yīng)當(dāng)盡量減少飲食中脂肪的攝入，少吃肥肉、動(dòng)物的內(nèi)臟、糕點(diǎn)、甜食、油炸食品等。應(yīng)該多吃蔬菜、水果等富含膳食纖維的食物，以及低脂的奶制品等。

2.2 減少食鹽的攝入量

過(guò)多的鈉鹽攝入，很容易導(dǎo)致血壓的升高[5]。對(duì)于有糖尿病合并高血壓患者來(lái)說(shuō)，每天鹽量的攝入量應(yīng)該少于五克，大約等于一個(gè)小湯匙的半勺。如果對(duì)于鹽更加敏感的患者要減少用量。

2.3 有效地控制體重

肥胖不僅是糖尿病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是導(dǎo)致高血壓的危險(xiǎn)因素。所以，糖尿病患者一定要控制住自己的體重。“管住嘴，邁開(kāi)腿”，少吃高熱量、高脂肪等食物，同時(shí)也要進(jìn)行適量的體育鍛煉。

2.4 密切監(jiān)測(cè)血壓

對(duì)于糖尿病病人來(lái)說(shuō)，不僅要密切監(jiān)測(cè)血糖變化，也要關(guān)注血壓的變化，這樣有利于高血壓的早期發(fā)現(xiàn)與治療。

3.低蛋白的飲食

高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過(guò)，因此主張以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對(duì)已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚(yú)、雞肉等部分代替紅肉類(lèi)（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過(guò)分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。低蛋白飲食是一種限制蛋白質(zhì)供給量的飲食[6]。一般用于急性腎炎，尿毒癥，肝功能衰竭的病人。每日蛋白質(zhì)供給量約為每公斤體重0.5克，總量根據(jù)病情一般限制在20～40克（包括動(dòng)植物蛋白），在限量范圍內(nèi)要求適當(dāng)選用優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋、瘦肉，魚(yú)蝦等。低蛋白飲食可減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積，通過(guò)降低腎小球的高灌注及高濾過(guò)來(lái)保護(hù)腎功能，從而減輕殘余腎單位高負(fù)荷的工作狀態(tài)，延緩腎小球的硬化和腎功能不全的進(jìn)展。因此低蛋白飲食治療是慢性腎功能不全患者非透析治療的主要手段。隨著20世紀(jì)80年代腎小球超濾過(guò)學(xué)說(shuō)的提出，低蛋白飲食在慢性腎臟病中的應(yīng)用得到更廣泛重視。

4.調(diào)整異常的脂代謝

影響脂質(zhì)代謝的因素有年齡與性別，長(zhǎng)期的高膽固醇、高飽和脂肪酸和高熱量飲食，遺傳因素，載脂蛋白異常，腦力勞動(dòng)，缺少運(yùn)動(dòng)，精神緊張等。糖尿病患者，通常有脂代謝異常的情況。高血脂除引起動(dòng)脈的硬化外，也可以直接損害腎臟功能，低密度的脂蛋白特別是氧化低密度脂蛋白具有化學(xué)催化劑的作用，被巨噬細(xì)胞攝取后可以刺激其產(chǎn)生生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，就可以促進(jìn)腎細(xì)胞間質(zhì)纖維化改變。所以要飲食控制主要是少吃高脂肪飲食如肥肉，動(dòng)物內(nèi)臟，蛋黃等.多吃蔬菜水果.如果經(jīng)過(guò)飲食控制仍高的話，建議口服降血脂藥物，由于以甘油三酯升高為主。

5.終末期腎病的治療

終末期腎臟病指各種慢性腎臟疾病的終末階段，與尿毒癥的概念類(lèi)似，只是診斷標(biāo)準(zhǔn)有所差異。一般認(rèn)為當(dāng)小球?yàn)V過(guò)率降至15ml/(min.1.73m2)以下時(shí)即可診斷。也就是說(shuō)當(dāng)慢性腎臟病到了5期時(shí)就進(jìn)入了終末期腎臟病階段。在終末期腎臟病的早期可無(wú)明顯不適，但隨著腎功能的進(jìn)行性下降，毒素在體內(nèi)進(jìn)一步蓄積，可引起尿毒癥的各種癥狀，如惡心、嘔吐、胃納差、皮膚瘙癢、口氨臭味、水腫等，并可出現(xiàn)貧血等一系列并發(fā)癥。因此終期的治療除了更加嚴(yán)格的控制血壓和低蛋白的攝入外，透析是更為重要的手段，而且更加推薦早期透析，糖尿病腎病腎臟衰竭患者如果透析5年可以達(dá)到存活率25%，所以腎移植也是重要的手段。

6.生活方式的改變

首先早上起床后先喝一杯溫水，機(jī)體由于睡眠沒(méi)有水分?jǐn)z入，容易導(dǎo)致慢性缺水，此時(shí)喝水，有助于稀釋血液，降低血糖；空腹喝水還可以刺激腸道蠕動(dòng)，增加大便水分，預(yù)防或緩解便秘，其次不要空腹運(yùn)動(dòng)，人體在空腹?fàn)顟B(tài)血糖濃度較低，此時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，容易導(dǎo)致低血糖。糖尿病患者適宜的運(yùn)動(dòng)時(shí)間為餐后半小時(shí)，此時(shí)為餐后血糖高峰，有助于降低餐后血糖。養(yǎng)成起床后定時(shí)排便的習(xí)慣，形成規(guī)律的排便反射，有助于預(yù)防便秘，排便注意不要用力過(guò)猛，避免血管收縮，血壓升高，導(dǎo)致危險(xiǎn)發(fā)生。養(yǎng)成午睡的時(shí)間，尤其是在夏季，白晝時(shí)間延長(zhǎng)，人體活動(dòng)增加，精力消耗增加，適當(dāng)午睡有助于緩解疲乏。

7.結(jié)語(yǔ)

糖尿病腎病是一種較為危險(xiǎn)的疾病，患者容易出現(xiàn)貧血、蛋白尿等，不僅會(huì)對(duì)患者的日常生活和身體健康造成較大影響，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)許多并發(fā)癥，甚至還可能發(fā)展成為尿毒癥，需要引起高度重視，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病腎病治療的研究。糖尿病腎病是由于長(zhǎng)期高血糖為主要的原因，多種因素一起參與所引發(fā)的，嚴(yán)格的控制血糖和血壓可以降低糖尿病腎病的發(fā)生，糖尿病腎病的治療也是一個(gè)綜合性的防治過(guò)程，預(yù)期將來(lái)會(huì)有更多有效的方法出現(xiàn)，相信在不久的將來(lái)人們會(huì)找到醫(yī)治糖尿病腎病的更多有效方法。